Curso básico de eletrocardiograma - parte 14 - Diagnóstico diferencial de Supradesnivelamento do segmento ST

No post anterior do curso de ecg iniciamos a discussão sobre as alterações do segmento ST. Vamos discutir agora alguns exemplos de causas de supra-desnivelamento de segmento ST.

Conforme visto no último post, sempre devemos pensar em infarto agudo do miocárdio quando há supra de ST em pelo menos 2 derivações contíguas associado a quadro de dor torácica (exemplo abaixo).

Contudo, outras situações podem levar a supra-desnivelamento de ST além de síndrome coronariana aguda.

Um diagnóstico diferencial de paciente com dor torácica e supra-desnivelamento de ST é a pericardite. Nela, diferente do IAM, a elevação do segmento ST é difusa. Está associada geralmente a taquicardia sinusal e infra-desnivelamento do segmento PR. Além das características eletrocardiográficas. a apresentação clínica é bem diferente, com dor torácica com características pleuríticas, com caráter postural (piora ao decúbito dorsal, melhora ao sentar). Segue um exemplo:

Para uma revisão sobre pericardite, acessem este post. 

Um alteração que é muito comum encontrar em pacientes jovens é a repolarização precoce, que é um variante do normal. O supra-desnivelamento tem característica de concavidade superior, pode haver empastamento ou entalhe da porção descendente da onda R, e ondas Q profundas e estreitas em derivações precordiais esquerdas.

O bloqueio de ramo esquerdo também é um diferencial. O QRS, nessa situação, está alargado (duração do QRS > 3mm ou 120ms).

A síndrome de Brugada - uma doença autossômica dominante no gene SCN5A que altera o funcionamento dos canais de sódio e pode causar síncope e morte súbita - também pode ser um diferencial para supra-desnivelamento de ST. Nesses casos o supra costuma ser visto nas derivações V1 e V2 e é acompanhado de concavidade para baixo e inversão de onda T. Estes achados podem se acentuar caso coloquemos os eletrodos de V1 e V2 no primeiro ou segundo espaço intercostal, ao invés do quarto espaço intercostal que normalmente utilizamos no ecg de rotina.

Foi publicado no New England uma revisão interessante sobre o assunto (Wang K etal. ST-Segment Elevation in Conditions Other Than Acute Myocardial Infartion. N Engl J Med 2003;349:2128-35).