Cuándo debemos tratar las extrasístoles ventriculares?

Con los nuevos dispositivos “portables” sumándose al arsenal ya existente para la detección de arritmias cardíacas, la presencia de extrasístoles ventriculares (EEVV) es cada vez más frecuente en la práctica clínica. Pero, una vez detectadas viene la duda, ¿Cuándo debemos tratarla?, no es infrecuente que esos pacientes salen de forma inadvertida con una receta de amiodarona en las manos.

Es importante destacar que la mayoría de los pacientes portadores de EEVV no necesitan de cualquier tratamiento específico. Después de una evaluación inicial especializada, encontrándose benignidad en el cuadro, el individuo debe ser liberado para una vida normal. En este grupo están los asintomáticos, sin cardiopatía estructural y con baja densidad EEVV en el Holter de 24 horas.

Por otro lado, ¿quiénes son los pacientes que necesitan de tratamiento específico para EEVV?, básicamente tres grupos:

1. Sintomáticos.
2. Alta densidad de EEVV en el Holter 24 horas.
3. Cardiopatía estructural.

Un paciente sintomático cuando busca a su médico, muchas veces es porque tiene miedo de que aquellos síntomas puedan representar algo grave, es decir, los síntomas son absolutamente soportables, pero con el miedo de que algo grave pueda suceder, no. Una vez tranquilizado e informado sobre la benignidad del cuadro, generalmente no es necesario la prescripción de fármacos o la ablación. Cuando los síntomas son de hecho incapacitantes, las drogas de primera línea son: beta-bloqueadores (BB) o bloqueadores de canales de calcio (BCa). Esos dos grupos de fármacos tienen eficacia semejante. Estudios con BB para EEVV de la vía de salida mostrarán reducción de los síntomas de apenas el 12 a 24%. El médico debe siempre considerar los posibles efectos secundarios de los antiarrítmicos, como depresión, fatiga, pre-síncope y disfunción eréctil para los BB y constipación, reflujo y edema de miembros inferiores para los BCa. En la presencia de efectos colaterales, la ablación por catéter puede ser indicada.

En los pacientes que no desean la ablación, que no son candidatos o cuando el procedimiento invasivo ha fallado, otros fármacos pueden ser usados como la flecainida (no disponible en Brasil) tienen efectividad inferior que otras drogas o la ablación, pero puede intentarse. Cuando la opción es el sotalol, el intervalo QTc debe ser monitorizado. La amiodarona, por sus efectos colaterales, debe ser evitada como primera línea, principalmente en los pacientes jóvenes.

En general, la ablación por catéter es más efectiva que las drogas antiarrítmicas en el tratamiento de las EEVV. El éxito varía del 80 al 95%. Las diferentes guías americanas y europeas recomiendan como primera línea de tratamiento tanto los fármacos antiarrítmicos, como la ablación por catéter en pacientes sintomáticos o que presentan taquicardiomiopatía debida a la alta densidad de EEVV. El procedimiento invasivo es de clase I de recomendación cuando los fármacos no son bien tolerados, son inefectivos o cuando el paciente prefiere la ablación. La ablación del lado izquierdo del corazón, incluyendo el seno de Valsalva, es recomendación clase II, por ser un procedimiento más complejo, que puede exigir el acceso epicárdico y tener menor posibilidad de éxito.

En los pacientes con EEVV y cardiopatía estructural, el tratamiento se debe focalizar en la cardiopatía. Abordaremos en otro post los pacientes con taquicardiomiopatía por EEVV.

Referencia:

1. Gregory M. Marcus, MD, MAS. Evaluation and Management of Premature Ventricular Complexes.2020;141:1404–1418. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042434.