¿Cuál es la causa del soplo en esta paciente? ¿Logra acertar esta angiotomografía?

Mujer de 61 años que vino a la evaluación cardiológica debido a dolor torácico y disnea a los esfuerzos. Niega tabaquismo o enfermedad pulmonar previa. En el examen físico se evidencia un soplo sistólico rudo en borde esternal izquierdo. Sometida a ecocardiograma transtorácico que identificó flujo sistólico anómalo en la arteria pulmonar al doppler e hipertensión pulmonar moderada, sin alteraciones valvulares. Se complementa la investigación con angiotomografía coronaria por sospecha de fístula coronaria.

La angiotomografía coronaria con escore de calcio cero, ausencia de anomalías o aterosclerosis coronaria. Sin embargo, se observó un hallazgo interesante del flujo de contraste en la arteria pulmonar en el momento en el que se debería ver apenas contraste en cámaras izquierdas (ver figura abajo).

En la angiotomografía coronaria las cámaras derechas quedan con poco o ningún contraste. La columna de contraste en el momento de la adquisición de las imágenes debe estar en las cámaras cardiacas izquierdas, aorta y coronarias. En ese momento, el ventrículo derecho no tiene contraste, pero la arteria pulmonar (TP) presenta contraste, contenido por la válvula pulmonar (flechas). La aurícula izquierda (AE); ventrículo izquierdo (VE); ventrículo derecho (VD); tronco de la arteria pulmonar (TP).

Frente a los hallazgos iniciales de la AngioTC, se optó por reinyectar una pequeña cantidad de contraste para la evaluación completa de la aorta torácica y la arteria pulmonar, siendo identificada la persistencia de conducto arterioso (flecha). Persistencia del conducto arterioso (PCA); arco aórtico (Arco), arteria pulmonar (AP). A la derecha la representación tridimensional del PCA.

La persistencia del canal arterial es una conexión aorto-pulmonar debido a la falta de cierre del conducto arterioso después del nacimiento. Ocurre en 3 - 8/10000 nacidos vivos. Las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con la dimensión del canal y por consecuencia de la intensidad del shunt de izquierda para la derecha (medido por el Qp/Qs), determinando desde disnea a los esfuerzos, señales de insuficiencia cardiaca y cianosis (cuando hay hipertensión pulmonar e inversión del shunt de derecha a la izquierda).

El diagnóstico es habitualmente realizado durante el periodo neonatal, basado en las características clínicas y en la evaluación ecocardiográfica. Por eso su prevalencia en adultos es baja.

La angiotomografía de coronarias y la resonancia magnética cardíaca pueden ayudar en la evaluación complementaria de los casos dudosos e inconclusivos y en el diagnóstico diferencial de otras causas de soplos e hipertensión pulmonar.

Entre las complicaciones citamos insuficiencia cardiaca, endocarditis infecciosa e hipertensión pulmonar. El tratamiento quirúrgico (cierre) debe ser realizado antes que se desarrolle hipertensión pulmonar e inversión de shunt (Síndrome Eisenmenger).