Cuál es el nivel sérico ideal de potasio para pacientes con insuficiencia cardíaca?

Distúrbios de potasio son comunes en personas con insuficiencia cardíaca (IC), y aumentan el riesgo de arritmia y muerte súbita . En general, están asociados a comorbilidades, como enfermedad renal y diabetes, y al uso de ciertas drogas, como diuréticos, suplementos de potasio y antagonistas del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). Además, en casos de perfusión renal muy reducida, la reabsorción de sodio en el néfron proximal puede ser tan intensa que quedará poco sodio disponible en el distal, reduciendo aún más la excreción renal de potasio.

La ventaja de los antagonistas mineralocorticoides, también conocidos como diuréticos ahorradores de potásio, tornó el manejo del potasio aún más desafiador en enfermos con IC. Estudios como RALES, EPHESUS y EMPHASIS-HF, ICFER y TOPCAT, en la ICFEP, fueron realizados con protocolos rigurosos y reportaron bajas tasas de eventos adversos por hipercalemia. Sin embargo, sabemos que en la rutina clínica esto no suele ser uniformemente cierto.

Las implicaciones pronósticas de medidas aisladas de potasio en portadores de IC ya fueron evaluadas en diversos estudios, con hallazgos controvertidos. Un reciente estudio español observacional, prospectivo y unicéntrico investigó el impacto del monitoreo a largo plazo de la potasemia en 2.164 pacientes después del alta por IC descompensada. El análisis multivariado mostró asociación no lineal (en forma de U) de potasemia con mortalidad, es decir, alto riesgo tanto en el hipo (<3,5 mEq / L) como en la hipercalcemia (> 5 mEq / L). Tomando normocalemia (3,5-5,0 mEq L) como referencia, el hazard ratio de muerte ajustado para hipo e hipercalcemia fue de 2,35 y 1,55 respectivamente. En contraste, la transición ambulatorial de hipo o hipercalemia para normocalemia fue asociada a reducción de este riesgo durante un follow-up promedio de 2.8 años.

La hipocalemia es un factor de riesgo conocido para prolongamiento del intervalo Q. Sin embargo, el estudio no encontró asociación entre hipocalemia y muerte súbita, tal vez por falta de poder estadístico. Otras complicaciones de la hipocalemia en la IC son rabdomiolisis, disfunción endotelial, y resistencia diurética. La hipercalemia, por otro lado, está asociada con asistolia, fibrilación ventricular y muerte súbita. En el estudio español, pacientes con hipercalemia tenían IC más grave y tratamiento sub-óptimo, posiblemente por la restricción de la titulación de antagonistas del SRAA. Los propios autores reconocen, entre los potenciales sesgos del estudio, el hecho de que el riesgo de muerte observado en los extremos de potasemia podría no ser resultante de las alteraciones del electrolito en sí, sino de factores de confusión asociados con esas alteraciones.

Este estudio tiene varias limitaciones, pero refuerza la importancia del monitoreo cuidadoso del potasio en pacientes con IC, no sólo durante la internación, pero también en el período de transición y ambulatorial. En conclusión, los autores sugieren que el mantenimiento de potasemia dentro del intervalo de 3,5 a 5,0 mEq / L se debe considerar como un objetivo terapéutico en la IC.

Núñez J, Bayés-Genís A, Zannad F, et al. Long-term potassium monitoring and dynamics in heart failure and risk of mortality. Circulation. 2018;137:1320-1330