Cuál es el mejor inmunosupresor en el trasplante cardíaco?

El trasplante cardíaco (TC) es el tratamiento de elección para la insuficiencia cardíaca en etapa D, ganando fuerza sobre todo a partir de los años 80 con el advenimiento de la ciclosporina, un inhibidor de calcineurina (ICN) usado clásicamente como inmunosupresor. La inmunosupresión estándar adoptada por la mayoría de los centros de TC involucra el uso de 3 fármacos, en general un corticoide, un ICN (ciclosporina o tacrolimus) y un antiproliferativo (micofenolato o azatioprina). La clase más reciente de inmunosupresores para el TC es la de los inhibidores de la rapamicina ( mTORi, incluyendo Sirolimus y Everolimus ). De acuerdo con registros de la ISHLT, la estrategia de mantenimiento más adoptada por los centros de TC es la compuesta por tacrolimus y micofenolato.

A pesar de avances recientes observados en el TC, la supervivencia todavía está limitada por complicaciones tardías como la enfermedad vascular del injerto (DVE) y las neoplasias. Los estudios con estatinas, bloqueadores de calcio e inhibidores de la ECA ya demostraron retraso en la progresión de la DVE, pero sin éxito en evitar su aparición. Entre los inmunosupresores, los mTORi son superiores a los antiproliferativos en la reducción de incidencia y progresión de la DVE. Es importante resaltar que la introducción de mTORi hasta el tercer mes de post-TC está asociada con disfunción renal, derrame pericárdico, retraso en la cicatrización de la herida operatoria e infecciones bacterianas.

Recientemente, se publicaron en el JACC los resultados de un estudio de la clínica Mayo que probó la seguridad y la eficacia del intercambio de ICN por Sirolimus como terapia de mantenimiento en el seguimiento tardío del TC. A pesar de ser un estudio unicéntrico y retrospectivo, sus hallazgos son amparados por un gran tamaño de muestra y por el mayor tiempo de seguimiento hasta el momento. Todos los 402 trasplantados incluidos en el análisis comenzaron recibiendo el protocolo de mantenimiento estándar del TC, pero después de 3 meses el ICN de algunos pacientes fue cambiado por Sirolimus. Las principales razones para el cambio fueron: insuficiencia renal u otros efectos adversos de los ICN, DVE de grado ≥ 2 o según el protocolo institucional. Se compararon 3 grupos: pacientes que permanecieron con ICN, aquellos que cambiaron precozmente a Sirolimus (entre 3 meses y 2 años del TC), y aquellos que cambiaron tardíamente a Sirolimus (después de 2 años del TC). El seguimiento medio fue de 8,9 años, e incluyó rutina de biopsia endomiocárdica y ecografía intracoronaria tridimensional.

El estudio confirmó la expectativa de los beneficios del intercambio de ICN por Sirolimus, evidenciando menor progresión de la placa, menos eventos adversos asociados a la DVE y, sobre todo, menor mortalidad por todas las causas. Además, el cambio precoz se asoció a resultados clínicos favorables como reducción en las tasas de hipertensión y del volumen de la placa y mayor nefroprotección cuando se comparó el cambio después de 2 años.

Desafortunadamente, este estudio no esclarece cuál es el impacto del Sirolimus sobre los episodios de rechazo, pues todo paciente con una biopsia positiva para rechazo tuvo el ICN reintroducido como parte del protocolo institucional. Además, los autores tampoco evaluaron el impacto del Sirolimus sobre la otra principal causa de mortalidad tardía en el TC, las neoplasias. Ya existen evidencias sugiriendo menor incidencia de neoplasias en pacientes tratados con mTORi, con o sin ICN. Y ahora, con la demostración inédita del beneficio de los mTORi en la supervivencia del TC, futuros estudios deben ser dirigidos en la investigación de su efecto sobre malignidades.

Asleh et al. Long-Term Sirolimo for Primary Immunosuppression in Heart Transplant Recipients. J Am Coll Cardiol 2018;71(6):636–50. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.12.005