Cuál es el mecanismo de cardioprotección de las gliflozinas?

Los inhibidores de SGLT2, o gliflozinas , reducen la reabsorción renal de glucosa al inhibir el cotransportador sodio-glucosa 2 en el túbulo proximal de la nefrona. La Empagliflozina (Jardiance®), la Canagliflozina (Invokana ®) y la Dapagliflozina (Forxiga®) redujeron el riesgo compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por IC en pacientes con DM2 en 3 grandes ensayos clínicos randomizados, EMPA-REG, CANVAS y DECLARE-TIMI 58, respectivamente.

Aunque el mecanismo exacto del beneficio de las gliflozinas en la IC no sea totalmente conocido, es improbable que se justifique sólo por glucosuria, diuresis osmótica, control glucémico o control presórico. En el EMPA-REG, por ejemplo, las diferencias en el control glucémico fueron mínimas entre los grupos que recibieron empagliflozina y placebo, y no hubo reducción significativa en el número de infartos o AVCs que justificasen un control presórico excepcional.

Una hipótesis para explicar el mecanismo cardioprotector de las gliflozinas implica modulación metabólica de obtención de energía miocárdica llamada de ‘‘fuel hypothesis’’. Es decir, en condiciones normales, el corazón utiliza predominantemente ácidos grasos libres para la síntesis y obtención de energía, con la producción aproximada de 4x más ATP que la glucólisis. Sin embargo, la oxidación de ácidos grasos necesita de un consumo de oxígeno de 10 a 15% mayor para producir la misma cantidad de ATP. Como el oxígeno es un sustrato restringido en la IC, la glucólisis se convierte en la vía metabólica de elección.

Un estudio reciente publicado en el JACC ensayó la ‘fuel hypothesis’’ a través de un modelo porcino de IC isquémica en que 14 cerdas no diabéticas fueron asignadas al azar para empagliflozina o placebo durante 2 meses después de infarto inducido por oclusión percutánea de la DA. En el estudio, las cerdas fueron evaluadas con resonancia magnética y eco tridimensional, con colecta simultánea de sangre de la arteria coronaria y del seno coronario para análisis del metabolismo miocárdico y muestras miocárdicas para evaluación molecular. Las cerdas no infartadas sirvieron para la comparación. En las cerdas que recibieron empagliflozina hubo mayor producción de energía miocárdica y menor captación de glucosa. El consumo de más cuerpos cetónicos, ácidos grasos libres y aminoácidos de cadena ramificada fue demostrado por el aumento en la captación de esos sustratos y de la actividad de las enzimas que los metabolizan. A pesar de que la lesión isquémica fue inicialmente similar en los 2 grupos, las cerdas que recibieron empagliflozina presentaron menor dilatación ventricular, mayor fracción de eyección y mejor perfil de activación neurohormonal después de los 2 meses.

Los autores concluyen que la empagliflozina puede haber optimizado la eficiencia del trabajo cardíaco al desplazar la utilización de la energía de la glucosa a otros metabolitos más energéticos.

Es importante recordar que ese es un estudio pre-clínico y con una muestra muy pequeña, que sirve solamente como generador de hipótesis para estudios mayores.

Además, como se mencionó en la carta editorial que acompaña al artículo, ese estudio no puede determinar si la mejora de la función ventricular fue causa o consecuencia de la readaptación metabólica y ni explica de qué forma la glucosuria se asocia con esa readaptación.

De cualquier forma, los hallazgos de este estudio aumentan la expectativa por grandes trials con gliflozinas en la IC, como los EMPEROR-REDUCED y EMPEROR-PRESERVED en curso.

Santos-Gallego CG, et al “Empagliflozin ameliorates adverse left ventricular remodeling in nondiabetic heart failure by enhancing myocardial energetics” J Am Coll Cardiol 2019, 73 (15) 1931-1944; DOI: 10.1016/j.jacc.2019.01.056.