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¿COVID-19 realmente aumenta el riesgo de trombosis? ¿Debo anticoagular a estos pacientes?
Escrito por
Denis Lopes
Publicado em
30/6/2020
La enfermedad causada por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19) puede predisponer a los pacientes a complicaciones trombóticas, tanto venosas como arteriales. Los mecanismos implican inflamación excesiva, activación plaquetaria, disfunción endotelial y estasis (ver figura).
Por otro lado, muchos pacientes en uso crónico de antitrombóticos pueden desarrollar COVID-19, lo que implicará en la elección, dosis y monitoreo de la terapia antitrombótica. Deben considerarse las interacciones farmacológicas entre los agentes antiplaquetarios y anticoagulantes, con las diversas terapias para COVID-19, incluso aquellas bajo investigación.
En la primera quincena de junio, un grupo de trabajo llamado Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group publicó algunas recomendaciones sobre el tema. Los puntos principales de este documento se enumeran a continuación:
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Pacientes con COVID-19 leve (ambulatorio) |
| Para pacientes ambulatorios con COVID-19 leve, se debe incentivar una mayor movilidad. Aunque el uso indiscriminado de profilaxis farmacológica de TEV (Tromboembolismo Venoso) no debe realizarse, puede considerarse después de una evaluación individualizada, caso a caso, en pacientes con alto riesgo de TEV y bajo riesgo de hemorragia. |
| No hay evidencia de que el uso crónico de agentes antitrombóticos (antiplaquetarios o anticoagulantes) pueda empeorar o complicar el cuadro de COVID19. Si los pacientes usan antitrombóticos debido a una condición previa, deben continuar con ellos. |
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Para pacientes ambulatorios que usan antagonistas de la vitamina K que no tienen un INR estable en los últimos controles, y que no pueden realizar INR en el hogar o drive-through, es razonable hacer la transición del tratamiento para, DOAC (Direct Oral Anticoagulants) si no hay contraindicaciones o problemas con el acceso a estos medicamentos. Si esto no es posible, HBPM puede considerarse como una alternativa. |
| Pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado o grave, pero SIN CIVD |
| Todo paciente hospitalizado con COVID-19 es considerado de ALTO RIESGO para TEV. |
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Estos pacientes, y en ausencia de CIVD, deben recibir dosis profilácticas de anticoagulantes para prevenir el TEV. Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, es razonable considerar la compresión neumática intermitente. |
| Para los pacientes hospitalizados con COVID-19 y sin CIVD, no hay datos suficientes para respaldar la decisión de realizar la anticoagulación parenteral a dosis terapéuticas de rutina con HNF o HBPM. |
| No es recomendado el triaje rutinario para TVP (p. Ej., USG con Doppler bilateral de miembros inferiores) en pacientes hospitalizados, solamente con dímero D elevado (> 1,500 ng / ml), pero debe realizarse en individuos seleccionados. |
| Pacientes hospitalizados con COVID-19 moderado o grave y sospecha o confirmación de CIVD |
| Estos pacientes con sospecha o evidencia de CIVD, pero sin sangrado evidente, pueden recibir anticoagulación profiláctica. No hay suficientes datos para considerar la anticoagulación con HNF o HBPM en una dosis terapéutica o intermedia en estos pacientes. |
| Para los pacientes con COVID-19 moderado o grave que se someten a anticoagulación terapéutica crónica, que desarrollan CIVD sospechada o confirmada, pero sin sangrado evidente, es razonable analizar la indicación de anticoagulación y considerar el riesgo de sangrado al tomar decisiones clínicas sobre ajustes de dosis o interrupción. La mayoría de los autores de este artículo han recomendado reducir la intensidad de la anticoagulación en esta circunstancia clínica, a menos que el riesgo de trombosis se considere extremadamente alto. |
| Para los pacientes con COVID-19 moderado o grave y que tengan indicación de doble terapia antiplaquetaria (por ejemplo, intervención coronaria percutánea en los últimos 3 meses o infarto de miocardio reciente) y con CIVD sospecha o confirmada, pero sin sangramiento evidente, las decisiones sobre los agentes antiplaquetarios deben ser individualizados. Es razonable continuar con la doble terapia antiplaquetaria si el recuento de plaquetas es > 50,000, dejar solo un agente si este número está entre 25,000 y 50,000, e incluso detener estos antitrombóticos si hay trombocitopenia <25,000. Sin embargo, estas decisiones pueden variar entre estos números según el riesgo individual de complicaciones trombóticas versus sangrado. |
| Para los pacientes que han sido hospitalizados por COVID-19 y están siendo dados de alta, el triaje para riesgo de TEV es razonable y se puede considerar la profilaxis farmacológica hasta 45 días después del alta si existe un alto riesgo de eventos trombóticos y un nivel bajo de sangrado. Evite recomendar "reposo absoluto": debe incentivar la deambulación y la actividad física. |
| Pacientes con COVID-19 que presentan SCA |
| Para los pacientes que presentan STEMI y sospecha de COVID-19, los médicos deben evaluar los riesgos y la gravedad del SCA en evolución, con el potencial de gravedad del COVID-19, así como los riesgos que este paciente puede ofrecer en términos de exposición a los profesionales de salud y para el sistema de salud en general. Las decisiones sobre la intervención coronaria percutánea primaria o la terapia fibrinolítica deben analizarse frente a estos factores. Puede ver más detalles sobre el manejo de los SCA en tiempos de COVID-19 en este post y también aquí . |
| Pacientes sin COVID-19 que desarrollan una nueva enfermedad trombótica |
| Para minimizar los riesgos asociados con las interacciones entre el profesional de la salud y el paciente, se debe priorizar el tratamiento en el hogar o el alta temprana. Posteriormente, el seguimiento de telemedicina puede estar indicado en la mayoría de los casos. |
| Pacientes SIN COVID-19, pero con comorbilidades de riesgo de TEV que se mantienen en el hogar durante la pandemia (por Ejemplo, TEV previo, cáncer activo, enfermedad cardiopulmonar grave) |
| Las recomendaciones incluyen una mayor movilidad, y la evaluación del riesgo de TEV versus riesgo de hemorragia es razonable. Estos pacientes, si están muy restringidos, pueden ser evaluados para la profilaxis farmacológica, caso a caso. |
Esta no es particularmente una guía con orientaciones clasificadas según el nivel de evidencia y el grado de recomendación. Las recomendaciones anteriores fueron consensuadas, pero no siempre unánimes entre los autores. La evidencia en este campo está creciendo a diario, pero aún se derivan en gran medida de observaciones teóricas retrospectivas y racionales. Aun así, este documento es una revisión importante hasta la fecha, y está respaldada por estudiosos importantes de las enfermedades trombóticas.
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