COVID-19 aumenta mesmo risco de trombose? Devo anticoagular estes pacientes?

A doença causada pelo novo coronavírus 2019 (COVID-19) pode predispor os pacientes a complicações trombóticas, tanto venosa quanto arterial. Os mecanismos envolvem a inflamação excessiva, ativação plaquetária, disfunção endotelial e estase (vide figura).

Por outro lado, muitos pacientes em uso crônico de antitrombóticos podem desenvolver COVID-19, o que irá implicar na escolha, dosagem e monitoramento da terapia antitrombótica. Interações medicamentosas entre agentes antiplaquetários e anticoagulantes com as várias terapias para COVID-19, mesmo aquelas em investigação, devem ser consideradas.

Na primeira quinzena de junho, uma força tarefa chamada Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group publicou algumas recomendações sobre o assunto. Abaixo estão listadas os principais pontos desse documento:

Pacientes com COVID-19 leve (ambulatorial) Para pacientes ambulatoriais com COVID-19 leve, o aumento da mobilidade deve ser incentivado. Embora o uso indiscriminado da profilaxia farmacológica de TEV não deva ser realizado, esta pode ser considerada após a avaliação individualizada, caso a caso, em pacientes com alto risco para TEV, e baixo risco de sangramento. Não há evidência de que o uso crônico de agentes antitrombóticos (antiplaquetários ou anticoagulantes) possa piorar ou complicar o quadro de COVID19. Se os pacientes estiverem em uso de antitrombóticos devido a condição prévia, devem continuar com os mesmos. Para pacientes ambulatoriais em uso de antagonistas da vitamina K que não possuem RNI estável nas últimas aferições, e que não podem ser realizar a monitorização do RNI domiciliar ou drive-through, é razoável fazer a transição do tratamento para DOAC se não houver contra-indicações ou problemas com o acesso a essas medicações. Se isso não for possível, HBPM pode ser considerada como alternativa.Pacientes hospitalizados com COVID-19 moderado ou grave, mas SEM CIVD Todo paciente hospitalizado com COVID-19 é considerado de ALTO RISCO para TEV. Estes pacientes, e na ausência de CIVD, devem receber doses profiláticas de anticoagulantes para prevenir TEV.Se a profilaxia farmacológica estiver contraindicada, é razoável considerar compressão pneumática intermitente. Para pacientes hospitalizados com COVID-19 e sem CIVD, não há dados suficientes que apoiem a decisão de se realizar anticoagulação parenteral em doses terapêuticas de rotina com HNF ou HBPM. A triagem rotineira para TVP (p.ex., USG com doppler bilateral dos membros inferiores) em pacientes hospitalizados dímero D elevado (> 1.500 ng/ml) isoladamente não é recomendada, mas deve ser realizada em indivíduos selecionados.Pacientes hospitalizados com COVID-19 moderado ou grave, e CIVD suspeita ou confirmada Estes pacientes com suspeita ou evidência de CIVD, mas sem sangramento evidente, podem receber anticoagulacão profilática.Não há dados suficientes para considerar a anticoagulação com HNF ou HBPM em dose terapêutica ou intermediária nesses pacientes. Para pacientes com COVID-19 moderado ou grave em anticoagulação terapêutica crônica, que desenvolvem CIVD suspeita ou confirmada mas sem sangramento evidente, é razoável considerar a indicação de anticoagulação e pesar com risco de sangramento ao tomar decisões clínicas sobre ajustes de dose ou descontinuação. A maioria dos autores deste artigo recomendou reduzir a intensidade da anticoagulação nessa circunstância clínica, a menos que o risco de trombose seja considerado extremamente alto. Para pacientes com COVID-19 moderado ou grave e que possuam indicação para dupla terapia antiplaquetária (por exemplo, intervenção coronária percutânea nos últimos 3 meses ou infarto do miocárdio recente) e com CIVD suspeita ou confirmada, mas sem sangramento evidente, as decisões sobre os antiplaquetários devem ser individualizadas. É razoável continuar a dupla terapia antiplaquetária se a contagem de plaquetas for >50.000, deixar apenas um agente se este número estiver entre 25.000 e 50.000, e até mesmo interromper esses antitrombóticos caso haja plaquetopenia <25.000. No entanto, essas decisões podem variar entre esses números de acordo como risco individualizado de complicações trombóticas versus sangramento. Para os pacientes que foram hospitalizados por COVID-19 e que estão recebendo alta, uma triagem para risco de TEV e razoável, e a profilaxia farmacológica pode ser considerada por até 45 dias após a alta se houver risco elevado de eventos trombóticos, e baixo aceitável de sangramento. Evitar recomendar "repouso absoluto": a deambulação e a atividade física devem ser incentivadas.Pacientes com COVID-19 apresentando SCA Para pacientes que se apresentam com STEMI e suspeita de COVID-19, os médicos devem avaliar os riscos e a gravidade da SCA em evolução com o potencial de gravidade do COVID-19, bem como os riscos que este paciente pode oferecer em termos de exposição dos profissionais de saúde e para o sistema de saúde em geral. As decisões quanto à intervenção coronária percutânea primária ou terapia fibrinolítica devem ser ponderadas nesses fatores. Mais detalhes sobre o manejo das SCA em tempos de COVID-19 você confere neste post e também aqui.Pacientes SEM COVID-19 que desenvolvem nova doença trombótica Para minimizar os riscos associados às interações entre o profissional de saúde e o paciente, o tratamento domiciliar ou a alta precoce devem ser priorizadas. A partir disso, o acompanhamento por telemedicina pode ser indicado na maioria dos casos.Pacientes SEM COVID-19, mas com comorbidades de risco para TEV que são mantidas em casa durante a pandemia (por exemplo, TEV anterior, câncer ativo, doença cardiopulmonar grave) As recomendações incluem aumento da mobilidade, e a avaliação de risco para TEV versus risco de sangramento é razoável. Esses pacientes, se muito restritos, podem ser avaliados para profilaxia farmacológica, caso a caso.

NOTA DO REVISOR:

Esta não é particularmente uma diretriz com orientações classificadas com base no nível de evidência e grau de recomendação. As recomendações acima foram consensuais, mas nem sempre unânimes entre os autores. As evidências neste campo crescem diariamente, mas ainda derivam em grande parte de observações retrospectivas e racionais teóricos. Ainda assim, este documento faz uma revisão importante até a presente data, e é endossada por estudiosos importantes das doenças trombóticas.

REFERÊNCIA: Bikdeli B, Madhavan MV, Jimenez D, et al., on behalf of the Global COVID-19 Thrombosis Collaborative Group. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-Up: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2020;75:2950-2973.