Manter o ritmo sinusal tem benefícios adicionais na fibrilação atrial!

Já sabemos que o estudo EAST-AFNET 4 demonstrou que o controle de ritmo precoce na fibrilação atrial é superior ao tratamento convencional (controle da frequência cardíaca) em relação à ocorrência de eventos cardiovasculares (mortalidade cardiovascular e acidente vascular cerebral).

Mas, isso não é tudo! Estudos mais recentes sugerem proteção adicional na cognição e função cardíaca ao se manter o ritmo sinusal.

Função cognitiva

Um relatório publicado em 2022 pelo grupo internacional AF-SCREEN constatou que existe uma associação consistente entre FA e comprometimento cognitivo/demência independente da ocorrência de AVC clínico. A fisiopatologia parece ser multifatorial e uma das explicações plausíveis é a presença de inflamação e hipoperfusão cerebral secundárias à arritmia.

Em 2020 foi publicado no European Heart Journal uma coorte nacional de 194.928 pacientes com FA tratados com ablação ou terapia medicamentosa em um seguimento de 10 anos. Aqueles submetidos à ablação apresentaram um risco significativamente menor de desenvolver demência, mesmo após feita a correção para eventos de acidente vascular cerebral (4,7 vs 5,9 casos por 1000 pessoas/ano; HR 0,76; p=0,015).

De forma semelhante, o subgrupo de pacientes que teve uma ablação bem-sucedida (definida como se manter livre da realização de cardioversão elétrica, uso de medicamentos antiarrítmicos ou nova ablação) apresentou um risco significativamente menor de demência em comparação àqueles que tiveram uma ablação mal-sucedida (HR 0,56; 95% IC 0,44-0,71; p<0,05).

Essa hipótese foi corroborada por um estudo mais recente, publicado em 2022, que comparou ressonâncias magnéticas cerebrais em 57 pacientes com FA submetidos à ablação e 11 pacientes submetidos apenas ao tratamento medicamentoso. 84,2% dos pacientes submetidos à ablação se mantiveram livres de arritmias. Os exames de imagem repetidos após seis meses demonstraram aumento significativo do fluxo sanguíneo cerebral nos pacientes submetidos à ablação em comparação com aqueles submetidos ao tratamento medicamentoso (volume sanguíneo cerebral: 39,26 vs -34,86 mL; p=0,01).

É importante ressaltar que as evidências permanecem inconclusivas em relação a um efeito causal direto entre FA e declínio cognitivo. É necessária uma confirmação em coortes prospectivas mais longas e maiores, bem como em ensaios controlados randomizados adequadamente projetados e com poder estatístico relevante.

Função cardíaca

Um estudo publicado em 2021 no JACC acompanhou por um ano 117 pacientes e analisou variáveis de remodelação das cavidades cardíacas e o impacto na regurgitação funcional em pacientes com FA com ou sem restauração do ritmo sinusal em 12 meses.

A restauração ativa do ritmo sinusal (realização de ablação ou cardioversão elétrica) foi associada a uma melhora significativa no tamanho das câmaras cardíacas (volume indexado), função das câmaras cardíacas (fração de ejeção) e gravidade da regurgitação das válvulas tricúspide e mitral (vena contracta).

A restauração espontânea do ritmo sinusal também foi associada a melhorias na gravidade da regurgitação valvular, mas não no tamanho e na função das câmaras cardíacas.

É importante salientar que o tempo de seguimento foi relativamente curto. Logo, é difícil avaliar se as mudanças foram secundárias às alterações no ritmo cardíaco ou a um verdadeiro processo fisiológico de remodelação das cavidades. Além disso, não foi realizada a avaliação de ritmo com holter de 24h ou loop recorder e provavelmente as taxas de recorrência foram subestimadas.

Saiba mais: Como definir se o ritmo é sinusal no ECG?

Referências:

Rivard L, Friberg L, Conen D, et al. Atrial fibrillation and dementia: A Report from the AF-SCREEN International Collaboration. Circulation 2022;145:392-409.

Kim D, Yang PS, Sung JH, et al. Less dementia after catheter ablation for atrial fibrillation: A nationwide cohort study. Eur Heart J 2020;41:4483-93;

Takahashi Y, Yamamoto T, Oyama J, et al. Increase in cerebral blood flow after catheter ablation of atrial fibrillation. JACC Clin Electrophysiol 2022;8:1369-77.

Soulat-Dufour L, Lang S, Addetia K, et al. Restoring sinus rhythm reverses cardiac remodeling and reduces valvular regurgitation in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2022;79:951-61.