Como faço para trocar varfarina por um novo anticoagulante na prática?

Lá está você com um paciente de 53 anos, HAS, DM, FA crônica que vinha usando varfarina mas que tem apresentado INRs muito variáveis. Após uma discussão com o paciente você decide retirar a varfarina e colocar um NOAC no lugar. Como fazer isto na prática? Basicamente vai depender do nível de INR do paciente:

• INR < 2 – já pode iniciar o NOAC imediatamente
• INR entre 2 e 2,5 – o mais recomendado é suspender a varfarina e iniciar o NOAC no dia seguinte
• INR > 2,5 – rechecar o exame em 1 a 3 dias e seguir a conduta citada acima.

Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136