Como faço para trocar um novo anticoagulante por varfarina na prática?

Em publicação anterior vimos como fazer a conversão de varfarina para um NOAC na prática. Este é o cenário mais comum nos dias atuais já que os NOACs apresentam nítidas vantagens sobre a varfarina. Contudo, em alguns pacientes, podemos ter que seguir o caminho inverso e ter que suspender o NOAC para colocar a varfarina no lugar. Exemplo? Paciente que vinha comprando o NOAC mas que agora não está mais conseguindo arcar com os custos do tratamento. E aí? Como fazer esta transição?Para definirmos isto, temos que lembrar que enquanto o efeito do NOAC é rápido, a varfarina costuma demorar vários dias até atingir alvo terapêutico de INR. Desta forma, o recomendado pela diretriz europeia é:

• Usar em conjunto varfarina com o NOAC nos primeiros dias.
• Após 3-5 dias da introdução da varfarina, checar o INR.
• Lembrar que o INR tem que ser colhido idealmente antes da próxima tomada do NOAC já que este pode interferir no resultado.
• INR < 2? Repetir em 1 a 3 dias, mantendo a terapia varfarina + NOAC neste período.
• INR acima de 2? Suspender o NOAC e no dia seguinte coletar novo INR. Qual a lógica disto? Lembra que o NOAC pode alterar o INR? Como a meia-vida da medicação é curta (não costuma passar de 24h), ao dosarmos um novo INR após 1 dia da suspensão do NOAC estaremos nos certificando que o resultado mostrará apenas o feito da varfarina e não mais das 2 medicações combinadas.
• Encerrado? Ainda não. A diretriz recomenda que sejam feitas mais dosagens ao longo do primeiro mês de uso da varfarina. O médico pode ficar tranquilo quando houverem 3 ou mais medidas com INR na faixa alvo.

Referência: Steffel J, et al. The 2018 EuropeanHeart RhythmAssociation PracticalGuide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. European Heart Journal (2018) 00, 1–64 doi:10.1093/eurheartj/ehy136