Como estratificar o risco de Morte Súbita na Miocardiopatia Hipertrófica?

A morte súbita cardíaca (MSC) tem sido uma consequência devastadora da miocardiopatia hipertrófica (MCH) por mais de seis décadas. A busca por métodos eficazes de estratificação de risco para prevenção primária de morte súbita nesses pacientes é crucial. No entanto, o cenário é desafiador, e existem diferentes estratégias de estratificação para identificar pacientes com MCH de alto risco para morte súbita, que poderiam se beneficiar da prevenção primária com um cardio-desfibrilador implantável (CDI).

Diferença de Abordagens: AHA/ACC vs ESC

As diretrizes da AHA/ACC focam na presença de marcadores de risco individuais como histórico familiar de MSC relacionada à MCH, hipertrofia importante do VE ≥30 mm, taquicardia ventricular não sustentada em monitorização ambulatorial, e síncope inexplicada. Além disso, as diretrizes de 2020 também incorporaram três novos marcadores de risco adicionais que se associaram ao risco aumentado de morte súbita em estudos recentes, incluindo: realce tardio com gadolínio extenso, aneurisma apical do VE e disfunção sistólica (FE <50%).

Já as diretrizes da ESC adotam uma abordagem quantitativa, utilizando uma fórmula baseada em sete características relacionadas à doença. Os pacientes são classificados em três categorias de risco: baixo, intermediário e alto. As indicações para CDI para prevenção primária são baseadas nessas categorias de risco: baixo (<4%; CDI não indicado), intermediário (4%–6%; CDI pode ser considerado) ou alto (≥6% ; CID deve ser considerado). Em 2022, a ESC recomendou que o cardio-desfibrilador também deveria ser considerado para pacientes com MCH com escores de risco baixo ou intermediário que apresentam realce tardio ao gadolínio extenso, aneurisma apical ou FE <50%.

Portanto, embora o objetivo de ambas as estratégias de estratificação de risco seja o mesmo, os métodos diferem, com a AHA/ACC 2020 utilizando predominantemente uma estratégia de marcador de risco individual, e a ESC 2022 contando com uma combinação de pontuação quantitativa de risco de 5 anos e avaliação de risco individual.

Clareando a tomada de decisão

Um estudo recente de Wang et al., que acompanhou 774 pacientes com MCH de um único centro na China, abordou esse dilema, comparando as estratégias norte-americanas (AHA/ACC 2020) e europeias (ESC 2022).

Foram analisados retrospectivamente 774 pacientes consecutivos submetidos à ressonância magnética cardíaca. Destes, 46 (5,9%) tiveram morte súbita cardíaca num período médio de 7,4 ± 2,5 anos de acompanhamento. Pacientes com MSC apresentaram maior pontuação no escore ESC Risk-SCD (4,3 ± 2,4% vs. 2,8 ± 2,1%, P < 0,001) e maior extensão de realce tardio ao gadolínio (13,7 ± 9,4% vs. 4,9 ± 6,6%, P < 0,001).

O desempenho geral tanto da estratificação norte-americana quanto europeia foram semelhantes (estatística-C 0,76 vs. 0,78, respectivamente). No entanto, o estudo demonstrou que a estratégia da AHA/ACC teve maior sensibilidade (84,8% vs 76,1%), indicando uma melhor capacidade de identificar pacientes com MCH em risco de MSC. Isso sugere que mais pacientes com MCH teriam recebido o CDI pela abordagem americana.

Por outro lado, a estratégia da ESC de 2022 foi associada a uma maior especificidade (76,2% vs 67,4%), o que poderia mitigar o uso excessivo de CDI em pacientes jovens de baixo risco. Ao considerar a especificidade, outra métrica útil que reflete a indicação adequada é o número de CDI necessários para salvar uma vida. Embora não analisado neste estudo, investigações anteriores mostraram que isso é semelhante entre as duas estratégias.

A ressonância magnética do coração é fundamental nesses pacientes

Ficou claro a partir desses dados que o desempenho dos métodos de estratificação de risco AHA/ACC e ESC evoluíram muito nos últimos anos quando passaram a incorporar marcadores de risco mais recentes baseados na ressonância magnética do coração, como realce tardio de gadolínio, aneurisma apical do VE e disfunção sistólica. Isto significa que mais pacientes com miocardiopatia hipertrófica e alto risco para morte súbita cardíaca serão serão identificados quando esses fatores são considerados, potencialmente resultando em mais vidas salvas.

Portanto, não há dúvidas de que a ressonância cardíaca deve fazer parte da avaliação rotineira de estratificação de risco para os pacientes com MCH.

Concluindo

Nenhum método ou ferramenta de estratificação de risco provavelmente será perfeito na identificação de todos os pacientes com miocardiopatia hipertrófica que sofrerão um evento futuro de morte súbita. Portanto, as estratégias de estratificação de risco devem continuar a serem vistas como um equilíbrio ponderado entre a prevenção primária de morte súbita versus algum grau de intervenção excessiva.

Este estudo melhora a nossa compreensão de como funcionam os dois modelos diferentes de risco de morte súbita cardíaca, e pode ajudar a orientar médicos e pacientes na tomada de decisão informada.

Referências

Wang J, Yang S, Ma X, et al. Assessment of late gadolinium enhancement in hypertrophic cardiomyopathy improves risk stratification based on current guidelines. Eur Heart J. 2023 Oct 5:ehad581.