Ressonância Magnética é um bom método para avaliar isquemia?

A Ressonância Magnética Cardíaca (RMC) para avaliar isquemia vem sendo estudada há cerca de 20 anos, tornando-se confiável e segura com o avanço das técnicas de aquisição e dos equipamentos. O exame pode oferecer vantagens, como excelente resolução espacial, não usar radiação ionizante e não depender de boa janela acústica. Como principal desvantagem está a impossibilidade de realizar o estresse com esforço físico, além das contraindicações clássicas ao método, como em portadores de clips cerebrais e cocleares, corpos estranhos metálicos (ex: projéteis), desfibliladores implantáveis e alguns tipos de marcapassos.

Como é feito o exame?

O estudo de isquemia miocárdica pela RMC pode ser realizado de maneira semelhante à cintilografia miocárdica (SPECT) com estresse farmacológico usando-se vasodilatadores agonistas dos receptores A2 da adenosina (adenosina ou dipiridamol) ou com inotrópicos (dobutamina), como no ecocardiograma de estresse. A maioria dos serviços no Brasil dá preferencia ao estresse com vasoditatadores. Uma característica da RMC é a análise multimodal, trazendo informações não apenas da perfusão cardíaca, mas também da contratilidade miocárdica pelas sequências de cine e da viabilidade miocárdica através da avaliação de fibrose miocárdica pela sequência do realce tardio em um mesmo exame.

As imagens de perfusão são adquiridas em estresse e em repouso durante a primeira passagem do contraste (gadolínio). As áreas de isquemia apresentam-se com hipointensidade de sinal subendocárdico (mais escuras) no estresse , com reversão nas sequências de repouso e sem correspondente área de fibrose nas sequências de realce tardio.

Abaixo temos um exemplo de RMC com evidência de isquemia na parede inferior, sem áreas de fibrose.

Cine Ressonância mostrando hipocinesia na parede inferior

Sequência de realce tardio: Ausência de fibrose miocárdica

Perfusão de estresse: Nota-se defeito perfusional na parede inferior durante primeira passagem do gadolínio

Perfusão de Repouso: Reversão completa do defeito perfusional

A RMC tem boa acurácia?

Em 2011 foi publicado no LANCET um trial prospectivo comparando a RMC e a cintilografia miocárdica no diagnóstico de estenose coronariana significativa detectada pela angiografia invasiva (CATE) , o CE-MARC. Foram randomizados 752 pacientes, 39% tinham doença arterial coronariana significativa no CATE. Observou-se maior acurácia diagnóstica da RMC para detecção de estenose > 70%, com área sob a curva ROC (AUC) de 0,89 (IC 95% 0,86 - 0,91) versus 0,74 (IC 95% 0,70 - 0,78), p<0,001. Para a detecção de estenose > 50%, a AUC foi de 0,84 (IC 95% 0,81 - 0,87) para a RMC versus 0,69 (IC 95% 0,65 - 0,73) para o SPECT, com p<0,001. A RMC teve melhor sensibilidade (86,5% X 66,5%) e valor preditivo negativo (90,5% x 79,1%), com especificidade e valor preditivo positivo sem diferença estatística significante.

Neste mês, foi publicado no Annals of Internal Medicine um follow up de 5 anos do CE – MARC. Durante o tempo de seguimento, 16.6% dos pacientes tiveram pelo menos um evento adverso cardiovascular (MACE).

Desfechos clínicos “duros”, definidos como morte cardiovascular e infarto não fatal / síndrome coronariana aguda, ocorreram em taxas similares em pacientes com achados anormais de RMC e SPECT (7,9% x 7,4%). O mesmo aconteceu para a ocorrência de MACE, que também incluiu revascularização e hospitalização por causa cardiovascular (25,2% x 21,2%). Achados normais de RMC e SPECT foram associados com baixa ocorrência de MACE (10,0% x 14,1%) e desfechos “duros” (1,4% x 2,5%). Na análise multivariada, após ajuste de variáveis como tabagismo, hipertensão, sexo e diabetes, apenas a RMC foi preditor de MACE no tempo do seguimento (HR, 2.34 [CI, 1.51 to 3.63]; P = 0.001). Além disso, somente a RMC permaneceu como preditor de MACE após o resultado da angiografia e tratamento inicial.

Em resumo, a RMC é um método para avaliação de isquemia:

• Seguro
• Com alta resolução espacial
• Que não usa radiação ionizante.
• Multimodal ( Em um mesmo exame temos análise morfológica e funcional/ isquemia / fibrose).
• Com excelente acurácia
• Preditor de eventos clínicos.

Estas características colocam a RMC como uma alternativa aos métodos tradicionais de avaliação de isquemia.

Referências:

1. Greenwood JP, Maredia N, Younger JF, Brown JM, Nixon J, Ev- erett CC, et al. Cardiovascular magnetic resonance and single- photon emission computed tomography for diagnosis of coronary heart disease (CE-MARC): a prospective trial. Lancet. 2012;379:453- 60.
2. Greenwood JP, Herzog BA, Brown JM, Everett CC, Nixon J, Bijsterveld P, et al. Prognostic Value of Cardiovascular Magnetic Resonance and Single-Photon Emission Computed Tomography in Suspected Coronary Heart Disease: Long-Term Follow-up of a Prospective, Diagnostic Accuracy Cohort Study. Ann Intern Med. [Epub ahead of print 10 May 2016] doi:10.7326/M15-1801