Clopidogrel, Ticagrelol ou Prasugrel: qual medicação usar?

Desde o estudo CURE, publicado começo dos ano de 2000, o segundo antiplaquetário entrou como rotina no tratamento de pacientes com síndrome coronária aguda. Este trial mostrou que o uso de Clopidogrel associado com a boa e velha Aspirina levava a redução de desfechos. Depois foram feitos estudos com antiplaquetários mais modernos como o ticagrelol e o Prasugrel, emostrando que estas medicações eram ainda mais benéficas que o clopidogrel.

Como fazer para escolher qual destas medicações devemos usar na prática? Tem algumas dicas apresentadas na Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia de 2021.

Dica: dar preferência aos antiplaquetários mais potentes (ticagrelol e prasugrel). Isso porque, houve redução de desfechos cardiovasculares nos estudos que compararam estas medicações ao clopidogrel. Mas, isso não quer dizer que vamos esquecer o Clopidogrel completamente. Existem 3 situações onde podemos pensar em usar o Clopidrogrel.

• Primeira: quando não há acesso aos novos antiplaquetários. Essas medicações ainda não são baratas. Se o paciente não tem condições financeiras de comprar as medicações mais novas, melhor optar pelo clopidogrel mesmo. Por já ter perdido a patente, esta medicação é bem mais barata.
• Segunda: paciente é considerado de muito alto risco de sangramento. Exemplo: você está frente uma senhora pesando 50 quilos e que tem 80 anos. Vários fatores de risco para sangramento associados (sexo feminino, idade mais elevada, baixo peso). Digamos que a paciente há 2 meses, para piorar, teve um episódio de hemorragia digestiva alta devido a uma úlcera duodenal. Ou seja, está montado o cenário de alto risco de sangramento. O prasugrel e o ticagrelor, por serem mais potentes que o clopidogrel, tendem a cursar com mais sangramentos. Nesse cenário, o clopidogrel passa a ser uma alternativa interessante.
• Terceira: paciente que usa ou tem indicação de usar anticoagulante cronicamente. O mais comum é o paciente ser portador de fibrilação atrial com risco embólico elevado. Nesse caso, o esquema padrão avaliado por grandes trials, entre eles o Augustus, é o de usar clopidogrel associado a um novo anticoagulante. Esta associação irá proteger contra o risco de trombose de stent e de AVCI ao mesmo tempo que gera o menor risco de sangramento entre outros esquemas testados (uso de varfarina, uso de terapia tripla com aspirina, etc). Nesses trabalhos, a maioria dos pacientes fez uso de clopidogrel. A quantidade de pacientes usando ticagrelor ou praasugrel era pequena.

Nessas 3 situações portanto, a tendência é optar-se pelo clopidogrel ao invés dos antiplaquetários mais potentes.https://www.youtube.com/watch?v=fAg0gy0EXGU