Cirurgia bariatrica: o melhor tratamento para NASH?

A doença hepática gordurosa não alcoólica (non-alcoholic fatty liver disease- NAFLD) é a causa mais comum de doença hepática crônica em todo o mundo, afetando 55% das pessoas com diabetes tipo 2 e 75% das pessoas com obesidade. A esteatohepatite não alcoólica (NASH) é a forma progressiva da doença, caracterizada por lesão dos hepatócitos (balonização) e inflamação, que induzem a fibrose hepática. A NASH pode levar a doença hepática terminal (cirrose, insuficiência hepática e câncer) e está associada ao aumento do risco de doença cardiovascular.

Apesar das diversas publicações sobre o tema nos últimos anos, com grande progresso em relação à nossa compreensão da causa e fisiopatologia da DHGNA, nenhuma intervenção cirúrgica ou farmacológica específica é aprovada no tratamento desta condição, sendo a perda de peso associada a modificação do estilo de vida a principal recomendação. Para atingir taxas clinicamente significativas de resolução da NASH, a recomendação atual é de uma perda superior a 10% do peso corporal. Tal patamar raramente é alcançado (e mais dificilmente ainda mantido no longo prazo) apenas com intervenções no estilo de vida. A cirurgia bariátrica tem os números mais expressivos na redução do peso e melhora dos parâmetros metabólicos. Em estudos observacionais, a cirurgia melhorou tanto a NASH quanto a fibrose.

Em um estudo multicêntrico e randomizado publicado recentemente no The Lancet, as duas principais técnicas de cirurgia bariatrica (sleeve e bypass) foram comparadas à modificação do estilo de vida em 288 pacientes com NASH documentada por biópsia hepática. O desfecho primário do estudo foi a resolução histológica sem piora da fibrose no seguimento de 1 ano. A porcentagem de participantes que atingiram o endpoint primário foi significativamente maior no grupo de bypass gástrico Roux-en-Y (56%) e no grupo de gastrectomia vertical (57%) em comparação com modificação do estilo de vida (16%; p<0·0001). A probabilidade calculada de resolução da NASH foi 3,60 vezes maior no grupo cirúrgico. Eventos adversos graves ocorreram em dez (6%) participantes que fizeram cirurgia, mas esses foram resolvidos com tratamento médico ou endoscópico, sem necessidade de reoperações.

O bypass gástrico em Y de Roux e a gastrectomia vertical tiveram eficácia semelhante nos desfechos relacionados a NASH, embora o bypass tenha alcançado melhor resultado na melhoria do controle glicêmico, perfil lipídico, resistência à insulina e perda de peso. Esse achado pode ser explicado por um aparente limiar de perda de peso com benefício na NASH. De fato, perdas acima de 20% não demonstraram melhora histológica adicional significativa.

O estudo citado não teve um tratamento farmacológico como comparador. Novos agentes têm alcançado redução significativa do peso corporal, com potencial benefício na NASH. Apesar de resultados expressivos na perda de peso, em um estudo randomizado, a semaglutida alcançou a resolução da NASH em 59% das pessoas versus 17% no grupo placebo, porém sem melhora da fibrose. Em um estudo fase 2, a Liraglutida levou a resolução histológica da NASH em 39%, principalmente nos pacientes de maior perda de peso, novamente sem melhora de fibrose.

O estudo apresentado apóia a priorização da cirurgia em pacientes com pontuação de atividade mais elevada (escore NAFLD de 4 ou 5), situação com alto risco de morbidade e mortalidade relacionadas ao fígado. Estudo anterior com 30 000 indivíduos com DHGNA e IMC de 40 kg/m2 ou mais mostrou que a cirurgia bariátrica conferiu um risco 49% menor de doença cardiovascular em comparação com cuidados não cirúrgicos. Se a cirurgia pode ou não ser usada como tratamento de NASH em pacientes que não atendem aos critérios padrão para indicação do procedimento, não pode ser extrapolado de tais achados, merecendo investigação adicional e específica.