Cirugía de revascularización miocárdica: ¿vale la pena evitar la circulación extracorpórea?

¿Qué hacer cuando el paciente tiene indicación de cirugía de revascularización miocárdica (RM). ¿Pero tiene enfermedad renal crónica avanzada?. ¿Cuando hay aterosclerosis significativa con calcificación de aorta ascendente?. ¿Historia de accidente cerebrovascular (ACV)?. Durante más de 2 décadas, se han discutido la mejor manera de minimizar las conocidas y temidas complicaciones asociadas al uso de la circulación extracorpórea (CEC) en cirugía cardíaca.

Con la creación de estabilizadores cardíacos y shunt intracoronarios, se hizo posible realizar la revascularización miocárdica sin CEC de manera más segura y efectiva. Por lo tanto, era natural imaginar una disminución en la incidencia de eventos graves como ACV, infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia renal aguda (IRA) y diminución mortalidad operatoria.

Sin embargo, los metanálisis de los estúdios randomizados realizados al comienzo del experimento no probaron la reducción de la mortalidad, IAM o la reintervención coronaria al comparar la RM con y sin CEC. Sin embargo, la estrategia sin CEC fue superior en relación con el sangrado postoperatorio, la transfusión sanguinea, incidencia de fibrilación auricular, ACV, el uso de inotrópicos, la infección de la herida operatória, el tiempo de ventilación mecánica, tiempo de internación en UCI y la duración de la estancia hospitalar.

Analogamente, en 2012 un metanálisis de Cochrane con 10,716 pacientes demostró superioridad de la técnica de CEC, con una mejor supervivencia probablemente asociada con el mayor número de anastomosis realizadas en este grupo. No hubo diferencias entre las tasas de AVC o IAM. A más largo plazo, el estudio mostró una mayor mortalidad por todas las causas en el grupo de pacientes sometidos a cirugía sin CEC, sugiriendo que esta estrategia debe ser reservarda para pacientes con contraindicaciones a la canulación aórtica o CEC.

Entre los factores pronósticos después de la RM, la revascularización completa y la permeabilidad del injerto se destacaron en los estudios Randimizado GOPCABE, ROOBY, y el más grande de ellos, el CORONARY. Fue observado, apesar de la evolución de las técnicas y los instrumentos quirúrgicos en las últimas décadas, las cirugías sin CEC resultaron en menos injertos y menos anastomosis que las cirugías con CEC. También se demostró una menor permeabilidad tanto de la vena safena como de los injertos de arteria torácica interna izquierda en la estrategia sin CEC. Además, CORONARY y GOPCABE mostraron una mayor necesidad de reintervención coronaria en 30 días. Se sabe que la presencia de isquemia residual está asociada con una peor supervivencia a largo plazo, asi la peor calidad de la revascularización sin CEC puede justificar el aumento de la mortalidad del grupo sin CEC en estos estudios.

Otro detalle importante evaluado fueron las tasas de conversión intraoperatoria. Si bien la conversión de la planificación  con CEC para sin  CEC se realiza antes de la canulación, de forma programada y, por lo tanto no tiene riesgo, la conversión a la estrategia con CEC se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, ya que a menudo se realiza con urgencia, muchos a veces motivado por inestabilidad hemodinámica o signos cardíacos isquémicos. En los estudios randomizados citados, la tasa varía alrededor del 10% (CORONARY 7.9% GOPCABE 9.8 y ROOBY 12.4%). Este factor puede estar asociado con el peor desempeño observado en la cirugía sin CEC.

Recientemente, se publicó un análisis de subgrupos del estudio Excel, que probó la intervención percutánea versus cirugía en pacientes con lesión de tronco de arteria coronaria izquierda de riesgo leve a intermedio, con resultados similares en todas las estrategias. En el grupo de 923 pacientes randomizados para revascularización quirúrgica, la decisión entre la cirugía sin o con CEC se dejó al equipo quirúrgico, siendo realizada  652 con CEC y 271 cirugías sin CEC. A pesar las características angiográficas fueron similares, el grupo sin CEC tuvo una menor tasa de revascularización de la arteria coronaria circunfleja y de la coronária derecha, con una mayor mortalidad por todas las causas en un seguimiento de 3 años (8,8% frente a 4,7%; P = 0,02), compuesto principalmente por eventos cardiovasculares (5.8% vs 3.0%; P = 0.05). Sin embargo, no hubo diferencia en el resultado compuesto de la muerte, IAM, ACV.

Conclusión

La cirugía de revascularización miocárdica sin CEC presenta:

Sobre el procedimiento:

• Mortalidad hospitalaria similar;
• Incidencia de IAM similares;
• Incidencia de accidente cerebrovascular similar;
• IRA similar;
• Superioridad a complicaciones reversibles como FA, infección respiratoria y necesidad de transfusión de sangre;
• Mayor riesgo asociado con la conversión, porque la mayoría de las conversiones se producen en situaciones de emergencia (riesgos asociados con la conversión: aumento de la mortalidad, riesgo de sangrado, IRA, ACV, necesidad de ventilación mecánica y complicaciones gastrointestinales).

Respecto a la calidad técnica:

• Menos injertos y menos anastomosis;
• Mayor tasa de revascularización incompleta incluso em estúdios randomizados;
• Mayor necesidad de reintervención coronaria en 30 días y a largo plazo.

Efectividad a largo plazo:

• Mayor mortalidad cardiovascular;
• Mayor número de reintervenciones;
• Mayor mortalidad por todas las causas.

Entonces, ¿deberíamos abandonar la estrategia sin CEC ?

• La cirugía sin CEC tiene resultados hospitalarios similares a la estrategia con CEC y debe ser parte del arsenal quirúrgico, pero su indicación debe ser individualizada y reservada para pacientes con alto riesgo de accidente cerebrovascular o contraindicación para la canulación arterial o CEC. Debido a su menor eficacia e inferioridad a largo plazo, la evidencia actual no respalda su uso como estrategia estándar para la cirugía de revascularización miocárdica.

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