CHADS-VASc: um melhor escore para avaliar risco de eventos tromboembólicos?

A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum, acometendo 1-2% da população em geral. Sabe-se que a FA aumenta consideravelmente o risco de eventos tromboembólicos. Assim, a anticoagulação é sempre uma preocupação em pacientes que apresentam essa arritmia.

Mas quem devemos anticoagular? Em 2001, unindo estudos prévios (SPAF + AFI), foi criado um escore de risco de eventos tromboembólicos – o CHADS₂. Se pontuação de 2 ou mais, estaria indicada a anticoagulação plena, pelo alto risco de eventos (warfarina, para um INR de 2,0 a 3,0). Se risco intermediário (escore de 1),  poderiamos antiagregar ou anticoagular, dependendo do paciente (com tendência a um maior benefício da anticoagulação para esses pacientes).

Uma crítica ao escore CHADS₂ e à outros escores existentes (como o Framingham) é que eles tinham muitos pacientes em risco intermediário, quando seria questionável a anticoagulação. Por isso, foi desenvolvido um novo escore de risco – o CHA₂DS₂-VASc.

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Esse escore foi validado em um estudo apresentado no Chest. Avaliou 5.333 pacientes ambulatoriais ou internados com FA. Foram incluídos aqueles que tinham mais de 18 anos, com FA documentada em ECG ou Holter nos últimos 12 meses. Foram excluídos aqueles com estenose mitral ou cirurgia valvar prévia. Foi avaliado mortalidade, eventos adversos (AVC, AIT, embolia periférica, TEP) e fatores de risco. Dos pacientes que tinham todos dados avaliados, 1084 (69%) foram incluídos, com um seguimento de 1 ano.

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O escore de risco de Birmingham 2009 - (ou CHA₂DS₂-VASc) está descrito abaixo:

Foi considerado alto risco se pontuação de 2 ou mais, risco intermediário se 1 ponto, e baixo risco se sem fatores de risco. A comparação entre a distribuição dos riscos e eventos entre esse novo esquema e o CHADS₂ está demonstrado na tabela abaixo.

A conduta de acordo com a classificação, segundo sugerido nesse artigo, seria:

• ALTO RISCO (2 pontos ou mais): anticoagulação plena (warfarina, para INR entre 2,0 e 3,0)
• RISCO INTERMEDIÁRIO (1 ponto): anticoagulação plena ou antiagregação (AAS 75 a 325mg/dia) - o algoritmo da ACCP recomenda anticoagulação plena sempre que possível.
• BAIXO RISCO (0 pontos): antiagregação (AAS) ou nada - o benefício do uso do AAS para esse grupo não está bem estabelecido. Além disso, o uso do AAS pode levar a eventos adversos.

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Devemos levar em consideração que 31% dos pacientes incluídos no início desse estudo não tiveram a coleta adequada dos dados de eventos tromboembólicos, e portanto não foram utilizados na análise.

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O CHA₂DS₂-VASc classificou uma pequema parcela em risco intermediário. Pacientes em baixo risco tiveram uma pequena taxa de eventos. O CHA₂DS₂-VASc mostrou-se então um esquema simples para estratificação de risco, com algumas melhorias em relação ao escore CHADS₂.

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Referência: Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk fator-based approach: The Euro Heart Survey on Atrial Fbrillation. Chest 2010 137:263-272.