CDI em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Sistólica Não Isquêmica! Deve ser Recomendado para Prevenção Primária?

A indicação de cardiodesfibrilador implantável (CDI) pode ser feita para prevenção primária, ou seja, naqueles pacientes que nunca tiveram eventos arrítmicos graves, ou para prevenção secundária, na qual os pacientes já foram recuperados de parada cardiorrespiratória (PCR) ou tiveram eventos arrítmicos graves com instabilidade hemodinâmica.

Em 2005, um famoso estudo publicado no NEJM denominado SCD-HeFT, N Engl J Med 2005;352:225-37, avaliou o implante de CDI em pacientes com miocardiopatia isquêmica e não isquêmica, disfunção ventricular grave (Fe ≤ 35%) e CF II-III da NYHA. Embora a conclusão desse estudo tenha sido de que o implante de CDI reduziu mortalidade global nesta população, quando se avalia apenas o subgrupo de pacientes com miocardiopatia não isquêmica, não houve diferença estatística (p = 0,06). Desta forma, não está bem estabelecido o implante de CDI para prevenção primária em pacientes não isquêmicos.

O estudo DANISH, N Engl J Med 2016; DOI:10.1056/NEJMoa1608029, recém publicado tenta responder essa questão. Ele avaliou 1.116 pacientes com miocardiopatia não isquêmica e Fe ≤ 35%, que foram randomizados para tratamento farmacológico otimizado versus tratamento farmacológico otimizado e implante de CDI. Em ambos os grupos, 58% dos paciente estavam em uso de ressincronizador cardíaco. O desfecho primário foi de mortalidade global, o desfecho secundário foi de morte súbita cardíaca e morte cardiovascular.

Após um seguimento médio de 67 meses não houve diferença estatística entres os grupos para o desfecho primário de mortalidade global (p = 0,28), não houve diferença estatística para o desfecho secundário de mortalidade cardiovascular (p = 0,10), mas houve diferença no desfecho de morte súbita cardíaca com benefício para o grupo CDI (p = 0,005).

Os autores reforçam que a mortalidade encontrada no estudo DANISH foi menor do que em estudos prévios e isso mostra o avanço no tratamento clínico da miocardiopatia não isquêmica com uso de betabloqueadores, inibidores da ECA, antagonistas da aldosterona e implante de ressincronizadores cardíacos. Lembramos que essa indicação de CDI é classe IIa nas diretrizes da sociedade brasileira de arritmias cardíacas, Arq Bras Cardiol 2007; 89 (6): e210-e238, porém essa diretriz é antiga, 2007, e portanto, a luz das novas evidências, essa indicação pode ser alterada.

Concluímos, que até o momento, os dados da literatura demonstram que o implante de CDI para prevenção primária em pacientes isquêmicos tem muito mais benefícios do que em pacientes não isquêmicos.