Cardiotoxicidade dos quimioterápicos - parte 01

Definição de cardiotoxicidade (segundo o NIH):

- Grau I: redução assintomática da FE VE entre 10-20%

- Grau II: redução da FE VE > 20% ou abaixo do normal

- Grau III: insuficiência cardíaca sintomática

Existem 3 formas: aguda, sub-aguda ou crônica.

As formas aguda (<1 ano) e sub-aguda (após 1 ano do término da quimioterapia) consistem em: alterações súbitas de repolarização ventricular, alteração de intervalo QT, arritmia supraventricular ou ventricular, síndromes coronarianas agudas, pericardite ou miocardite, observadas do início até 14 dias após término do tratamento.

A manifestação mais típica é a disfunção ventricular sistólica ou diastólica.

Insuficiência cardíaca

Pode ser sistólica ou diastólica, assintomática ou sintomática, e sua incidência varia de 5 a 30% dos casos. Maior risco se outros fatores associados: extremos de idade, disfunção ventricular prévia, hipertensão arterial, diabetes, associação de quimioterápicos, radioterapia mediastinal e susceptibilidade genética.

Os efeitos cardiotóxicos são cumulativos e tem relação com dose, velocidade de infusão, associação de drogas e insuficiência renal ou hepática.

Cardiotoxicidade tipo I (efeito tóxico em miócitos): cumulativa, irreversível

- Antracíclicos (doxorrubicina, epirrubicina, idarrubicina, daunorrubicina): 2-25%, principalmente em doses acima de 400mg/m² de doxorrubicina. Leva à dano permanente no miocárdio (apoptose de miócitos, resultando em fibrose). (ou doses >400 , >900, >150, >550 mg/m² respectivamente).

- Agentes alquilantes (ciclofosfamida, ifosfamida): 10-20% dos casos. Podem levar à necrose hemorrágica, edema intersticial, depósito de fibrina, lesões endoteliais, trombos microvasculares.

Cardiotoxicidade tipo II: dose não cumulativa, reversível na maioria dos casos.

- Trastuzumabe (28% dos casos): provalvemente devido ao bloqueio de receptores HER2, que são expressos nos miócitos, e exercem funções essenciais de cardioproteção.

- Bevacizumabe (3-12%).

- Sunitinibe (3-12%)e Lapatinibe - inibidores da tirosina-quinase – inibem o fator de crescimento epidérmico e o HER2.

A cardiotoxicidade pré-clínica pode ser detectada por técnicas bioquímicas (troponina ou BNP) ou histopatológicas (biópsia endo-miocárdica).

Pode-se iniciar o tratamento com IECA e carvedilol em pacientes com evidências de lesão miocárdica (alteração troponina, BNP ou ecocardiográfica).

A conduta em relação à quimioterapia vai depender do caso, sempre discutindo com o oncologista as opções terapêuticas. Se disfunção ventricular presente, deve-se recomendar evitar o uso de drogas com alto potencial de cardiotoxicidade, sendo sugerido avaliar a possibilidade de uso de esquema quimioterápico alternativo com menor risco cardiovascular.

Referência: I Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia da SBC. Kalil FR et al. Arq Bras Cardiol 2011 96(2):1-52.