Qual melhor exame para investigar coronariopatia no BRE ?

Na prática clínica é comum encontrar indivíduos com BRE que sabidamente está muito associado a miocardiopatias e outras doenças que afetam o tecido de condução como a doença arterial coronariana. Em particular quando presente na DAC, o BRE chega a aumentar 5 vezes o risco de mortalidade. Dessa maneira, O BRE quando presente em pacientes com fatores de risco ou em sintomáticos praticamente obriga a pesquisa de DAC. Vejamos as particularidades de cada exame:

1) Ecocardiograma convencional: a presença de movimento paradoxal ou mesmo alteração contrátil do septo é muito comum nestes pacientes e não serve para o diagnóstico de DAC. A presença de disfunção ventricular e principalmente déficit segmentar não septal aumentam muito a suspeita de DAC e com isso a necessidade de realizar um exame mais definitivo para confirmar ou descartá-la (AngioTC ou mesmo cateterismo).

2) Teste ergométrico: não tem nenhum valor diagnóstico para DAC nesse cenário. Mantém ainda seu valor para avaliação dos outros parâmetros (capacidade funcional, curva pressórica, arritmias).

3) Cintilografia miocárdica: tem uma acurácia menor para diagnóstico de DAC quando o BRE está presente, uma vez que a região septal dissincronizada com as demais paredes pode induzir o falso diagnóstico de fibrose ou isquemia, ou mesmo, induzir o examinador a não considerar isquemia septal se esta estiver realmente presente. O métodos indutores que aumentam a FC estão contra-indicados (esforço e dobutamina) por aumentarem falso-positivo. O PET apresenta superioridade em relação ao SPECT-MIBI em relação a menos artefatos septais.

Dicas de cintilografia miocárdica no paciente com BRE:

• Não usar stress físico ou dobutamina
• Preferir stress farmacológico com vasodilatadores
• Alteração exclusiva da parede septal possui baixa acurácica diagnóstica
• Se houver alterações associadas na parede anterior, isso aumenta bastante a acurácia do método para predizer DAC

4) Ecocardiograma com estresse físico: poderia ter eficiência superior já que analisa os parâmetros físicos e ecocardiográficos, mas existe somente um pequeno trabalho mostrando sua eficiência neste tipo de paciente. O Braunwald na sua 11a edição diz para evitar este exame já que o exercício físico pode exacerbar ainda mais a dissincronia septal, dificultando a interpretação do exame.

5) Ecocardiograma com estresse farmacológico (dobutamina): tem a vantagem de não sofrer a mesma interferência da cintilografia uma vez que a contração septal pode ser avaliada independente da dissincronia. Alguns estudos validam, e pelo menos um estudo mostrou superioridade em relação à medicina nuclear em relação a acurácia e prognóstico. A presença de disfunção ventricular muito grave, observadores pouco experientes e exame ineficaz são limitações que reduzem a sensibilidade do exame.

6) Angiotomografia coronária: exame com maior sensibilidade para detectar DAC, mas não necessariamente relacionada ao BRE e risco de eventos. Tem uma ótima aplicação quando negativa uma vez que muda completamente o cenário de tratamento e acompanhamento, mas deve ser interpretada com cautela em pacientes mais idosos, com muito cálcio coronário e nas lesões intermediárias e/ou crônicas.

Baseando-se no que foi comentado acima, o pessoal da Cleveland Clinic elaborou um fluxograma para guiar a tomada de decisão quando se deseja pesquisar DAC em portadores de BRE:

Nota do Editor (Eduardo Lapa) - sempre adaptar as sugestões de outros serviços ao local onde você trabalha. Exemplo: a maior parte das cintilografias miocárdicas que pedi nos últimos anos para avaliar sintomas em pctes com BRE ficou "em cima do muro" com o laudo dizendo geralmente algo do tipo: hipocaptação em região septal podendo ser secundária ao BRE mas não se afastando coronariopatia. Adianta de algo um laudo assim? Não. Só fiz irradiar o paciente para permanecer com a mesma dúvida que possuía no começo. O exame deve mudar a sua probabilidade pré-teste. Se não vai mudar, melhor não pedir.