Betabloqueantes en pacientes dialíticos: cuál elegir?

El acometimiento del corazón es un hallazgo frecuente en los pacientes en hemodiálisis crónica. Se estima que el 40% de las muertes en estos pacientes están relacionadas con complicaciones cardiovasculares. Medicamentos cardioprotectores tales como bloqueadores beta se prescriben comúnmente, pero los grandes ensayos generalmente no incluyen la población de diálisis.

Las diferentes clases de β-bloqueadores (β-BQ) poseen diferencias farmacológicas, difiriendo cuando β-selectividad y la capacidad de vasodilatación. Estudios observacionales¹ sugieren beneficio en reducción de los resultados cardiovasculares en la población dialítica.

El estudio reciente publicado en el American Journal of Kidney Diseases (AJKD), se propuso comparar si existe diferencia entre el uso de los dos betabloqueadores más utilizados en los Estados Unidos (metoprolol vs carvedilol) en los pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

Se trata de un estudio observacional (cohorte retrospectivo) extraídos de la base de datos del paciente en la diálisis de Estados Unidos (USRDS), que buscaba a evaluar los resultados cardiovasculares en el período de 01 año . Se evaluaron los pacientes en diálisis que iniciaron β-BQ en el período de 2007-2012, excluidos pacientes: menores 18 años, en diálisis a menos de 90 días, que estuvieran internados en el período de reclutamiento o en uso de otros β-BQ. El resultado primario evaluado fue la mortalidad general y cardiovascular en 01 año. Fué realizado análisis intention- to-treat (ya que no sería posible evaluar el real uso/aderencia de los medicamentos). Realizado regresión logística multivariable para calcular el propensety score.

Resultados

De un total de 27.064 pacientes seleccionados, 9.558 (35,3%) iniciaron uso del carvedilol y 17.506 (64,7%) iniciaron metoprolol.

Los pacientes en uso de carvedilol tuvieron mayores tasas de mortalidad general 1.08 [IC 1,02-1,16 IC 95%] y mortalidad cardiovascular 1.18 [1.08-1.29 IC 95%].

Análisis secundarios

• La asociación de mortalidad con carvedilol (vs metoprolol) se mantuvo en el análisis de los subgrupos de pacientes con hipertensión, fibrilación auricular, IC e IAM reciente;
• La asociación entre el uso de β-BQ y las hospitalizaciones: los pacientes que iniciaron carvedilol (vs metrolprolol) tuvieron las mismas tasas de hospitalización por causas generales, pero mayores tasas de hospitalización por causa cardiovascular;
• La tasa de hipotensión durante las sesiones de diálisis fue mayor entre los pacientes que utilizaron carvedilol 1.1 [1.09-1.11 IC 95%]
• Análisis Post Hoc: La mortalidad general y cardiovascular estuvo asociada con individuos con historia reciente de hipotensión intradialítica.

No existen estudios aleatorizados comparando la eficacia y seguridad entre los diversos β-BQ en la población en diálisis. El estudio de farmacocinética³ comparando la tasa de eliminación de los β-BQ en la diálisis demostró que el carvedilol es el β-BQ menos removible, mientras que el metoprolol y el atenolol son los más removibles³. Esto puede explicar (de forma simplista) que durante una sesión de diálisis el carverdilol, por ser menos removible y por poseer mayor actividad α-bloqueadora, puede estar relacionado a mayores tasas de hipotensión intradialítica, y consecuente mayor mortalidad cardiovascular y mortalidad general.

Este estudio muestra la necesidad de estudios controlados / randomizados para evaluar la seguridad y eficacia entre los diferentes β-BQ en la población dialítica. A pesar de ser un estudio observacional, sugiere mayor cautela en el uso del carvedilol entre los pacientes con historial de hipotensión intradialítica, y si su uso es indispensable que sea razonable evitar su toma en los días de hemodiálisis.

Texto enviado por el Dr. Valkercyo Feitosa, especialista en Medicina Interna por el HC-UFPE; residente de nefrología por el HC-FMUSP.

Referencias

1-Beta bloqueadores en pacientes con end-stage renal enfermedad-Evidencia basada en las bases MA Weir, CA Herzog - Seminarios en diálisis - Wiley Online Library

2-A Comparative Study of Carvedilol Versus Metoprolol Initiation and 1-Year Mortality Among Individuals Receiving Maintenance Hemodialysis. MM Assimon, MA Brookhart, JP Fine, G Heiss- American Journal of Kidney Deseases, 2018 – Elsevier

3-β-Blocker Dialyzability in Maintenance Hemodialysis Patients La Randomized Clinical Trial A Tieu, TJ Velenosi, AS Kucey, MA Weir ... - Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2018 - Am Soc Nephrol