Betabloqueadores em pacientes dialíticos: qual escolher?

Acometimento cardíaco é um achado frequente nos pacientes em hemodiálise crônica. Estima-se que 40% das mortes nesses pacientes esteja relacionado a complicações cardiovasculares. Medicamentos cardioprotetores como os betabloqueadores são geralmente prescritos, mas os grandes trials geralmente excluem a população em diálise.

As diferentes classes de β-bloqueadores (β-BQ) possuem diferenças farmacológicas, diferindo quando β-seletividade e à capacidade de vasodilatação. Estudos observacionais¹ sugerem benefício em redução dos desfechos cardiovasculares na população dialítica.

Estudo recente² publicado, no American Journal of Kidney Diseases (AJKD), se propôs a comparar se existe diferença entre uso dos dois betabloqueadores mais utilizados nos EUA (metoprolol vs carvedilol) nos os pacientes submetidos a hemodiálise crônica.

Trata-se de um estudo observacional (coorte retrospectivo) extraído do banco de dados dos pacientes em diálise do EUA (USRDS), que buscou avaliar desfechos cardiovasculares no período de 01 ano. Foram avaliados os pacientes em diálise que iniciaram β-BQ no período de 2007-2012, excluídos pacientes: menores 18 anos, em diálise a menos de 90 dias, que estivessem internados no período de recrutamento ou em uso de outros β-BQ. O desfecho primário avaliado foi mortalidade geral e cardiovascular em 01 ano. Foi realizado análise intention- to-treat (já que não seria possível avaliar o real uso/aderência dos medicamentos). Realizado regressão logística multivariável para calcular o propensety score.

Resultados

De um total de 27.064 pacientes selecionados, 9.558 (35,3%) iniciaram uso do carvedilol e 17.506 (64,7%) iniciaram metoprolol.

Os pacientes em uso de carvedilol tiveram maiores taxas de mortalidade geral 1.08 [IC 1,02-1,16 IC 95%] e mortalidade cardiovascular 1.18 [1.08-1.29 IC 95%].

Análises secundárias

• Associação de mortalidade com carvedilol (vs metoprolol) se manteve na análise dos subgrupos de pacientes com hipertensão, fibrilação atrial, IC e IAM recente;
• Associação entre o uso de β-BQ e hospitalizações: os pacientes que iniciaram carvedilol (vs metrolprolol) tiveram as mesmas taxas de hospitalizações por causas gerais, porém maiores taxas de hospitalização por causa cardiovascular;
• A taxa de hipotensão durante as sessões de diálise foi maior entre pacientes que utilizaram carvedilol 1.1 [1.09-1.11 IC 95%]
• Análise Post Hoc: A mortalidade geral e cardiovascular esteve associada com indivíduos com história recente de hipotensão intradialítica.

Não existem estudos randomizados comparando a eficácia e segurança entre os diversos β-BQ na população em diálise. Estudo de farmacocinética³ comparando a taxa de remoção dos β-BQ na diálise demonstrou que o carvedilol é o β-BQ menos removível, enquanto metoprolol e atenolol são os mais removíveis³. Isso pode explicar (de forma simplista) que durante uma sessão de diálise o carverdilol, por ser menos removível e por possuir maior atividade α-bloqueadora, pode estar relacionado a maiores taxas de hipotensão intradialítica, e consequente maior mortalidade cardiovascular e mortalidade geral.

Este estudo mostra a necessidade de estudos controlados/ randomizados para avaliação da segurança e eficácia entres os diferentes β-BQ na população dialítica. Apesar de ser um estudo observacional, sugere maior cautela no uso do carvedilol entre os pacientes com histórico de hipotensão intradialítica, e caso o seu uso for indispensável que seja razoável evitar sua tomada nos dias de hemodiálise.

Texto enviado pelo Dr Valkercyo Feitosa, especialista em Medicina Interna pelo HC-UFPE; residente de nefrologia pelo HC-FMUSP.

Referências

1-Beta blockers in patients with end‐stage renal disease—Evidence‐based recommendations MA Weir, CA Herzog - Seminars in dialysis - Wiley Online Library

2-A Comparative Study of Carvedilol Versus Metoprolol Initiation and 1-Year Mortality Among Individuals Receiving Maintenance Hemodialysis. MM Assimon, MA Brookhart, JP Fine, G Heiss- American Journal of Kidney Deseases, 2018 – Elsevier

3-β-Blocker Dialyzability in Maintenance Hemodialysis Patients A Randomized Clinical Trial A Tieu, TJ Velenosi, AS Kucey, MA Weir… - Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 2018 - Am Soc Nephrol