AVC no perioperatório de revascularização miocárdica: quais os fatores de risco? o que fazer para evitar?

AVCi é uma complicação temida no período perioperatório de revascularização miocárdica. Em trabalhos publicados previamente notou-se que a maior causa de isquemia cerebral neste contexto é proveniente de êmbolos de colesterol provenientes da aorta calcificada. Muitas estratégias vêm sendo exploradas para diminuir este risco.

Um estudo publicado na edição do dia 26 de janeiro do JAMA revela a experiência da Cleveland Clinic em relação ao assunto. Foram analisados 45.432 pctes que foram submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica de 1982 a 2009, sendo registrado a ocorrência de AVCi no perioperatório e os fatores de risco relacionadas com a morbidade.

Pontos importantes do estudo:

- a técnica cirúrgica com menor risco de AVCi foi a revasc sem CEC, seguida pela com CEC com técnica do beating-heart (na qual não se faz parada cardíaca induzida). Já na técnica com CEC mas com parada induzida, principalmente se associada com hipotermia, houve aumento do risco de isquemia cerebral.

-  o surgimento do AVC foi classificado em 2 períodos - intra-operatório quando o pcte acordava da anestesia já com déficit neurológico e pós-operatório quando ele acordava sem déficit e o desenvolvia posteriormente. Interessante foi que a maioria dos eventos ocorreu no período pós-operatório (58% do total). Motivo?? Questiona-se que o período de maior coagulabilidade/maior inflamação no pós-operatório possa explicar isto.

- O pico de AVC no pós-operatório ocorreu com 40h após o término da cirurgia

- Fatores de risco para AVC intra-operatório - presença de doença vascular periférica ou de doença carotídea, disfunção de VE, presença de lesão de Cx >70%, cirurgia com CEC e parada circulatória.

- Fatores de risco para AVC pós-operatório - idade avançada, AVCi prévio, lesão de tronco de coronária esquerda, diabetes, entre outros.

- A ocorrência de FA aguda no pós-operatório não foi fator de risco para AVC. Deve-se comentar contudo que no serviço estudado há a rotina de se tentar cardioverter toda FA aguda neste cenário (ou por medicamentos ou por CVE).  Apenas nos casos em que não se consegue reversão para ritmo sinusal é que se opta por controle da FC e anticoagulação. Isto pode ter ajudado para o fato de FA nova não ter aumentado o risco de AVC.

- A técnica com CEC produz revascularização mais completa, contudo às custas de maior risco de AVC. Já a técnica sem CEC traz menos risco de AVC mas sem produzir revascularização tão completa. O que os autores sugerem é que se escolha a técnica cirúrgica baseada no perfil do pcte. Caso seja um pcte jovem, com lesões coronarians difusas e sem aterosclerose aórtica importante o mais racional seria fazer cirurgia com CEC - o risco de AVCi do pcte já é pequeno no período perioperatório e ele se beneficiaria bastante de revascularização completa. Já em um pcte idoso, com "aorta em porcelana" (muito calcificada), com lesão complexa de DA proximal e e de Cd não dominante talvez fosse mais interessante fazer uma revasc sem CEC colocando mamária-DA e deixando a Cd sem intervenção ou mesmo abordar de forma percutânea posteriormente esta lesão.

Referência:  Tarakji K, Sabik J, Bhudia S. Temporal onset, risk factors, and outcomes associated with stroke after coronary artery bypass grafting. JAMA 2011; 305:381-390.