AVC Isquêmico sem Causa? Pode ser Fibrilação Atrial!

Paciente de 72 anos, sexo feminino, dá entrada no serviço de emergência com plegia em hemicorpo a esquerda. Após realização de TC fica com o diagnóstico de AVCi. Na internação fez ECO, Holter de 24h e USG doppler de vasos cervicais, sem elucidação da causa do AVC. Recebe alta com o diagnóstico de AVC criptogênico. Como esta paciente deve ser seguida ambulatorialmente? (Veja o post abaixo)

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) pode ser aterotrombótico ou cardioembólico. O AVCi cardioembólico se caracteriza pela obstrução de vasos cerebrais por êmbolos que se formam em diversos territórios do nosso organismo. No entanto, a principal fonte emboligênica é o apêndice atrial esquerdo em pacientes com fibrilação atrial (FA).

Muitos pacientes com diagnóstico de AVCi, após extensa investigação diagnóstica, ficam sem uma causa aparente. Este tipo de AVCi é classificado como criptogênico. Alguns estudos vêm demonstrando que a causa do AVCi nesta população pode ser FA paroxística que não é flagrada durante a internação destes paciente, ou seja, quando dão entrada no serviço de emergência, encontram-se em ritmo sinusal.

Com o objetivo de avaliar esta questão, pesquisadores publicaram em 2014 uma estudo que avaliou 572 pacientes com 55 anos ou mais, sem FA conhecida, que tiveram um ataque isquêmico transitório (AIT) ou AVCi criptogênico, após investigação convencional durante a internação, incluindo a realização de um Holter de 24h. Os pacientes foram divididos em dois grupos: o primeiro grupo (intervenção) foi submetido, após a alta hospitalar, à monitorização eletrocardiográfica por 30 dias e o segundo grupo (controle) foi submetido a mais um Holter de 24h ambulatorialmente.

Os resultados encontrados pelos pesquisadores foram: FA com duração de 30 segundos ou mais foi identificada em 16,1% no grupo intervenção vs 3,2% no grupo controle, (p < 0,001). Quando se avaliou a presença de FA com duração maior ou igual a 2,5 minutos, ela esteve presente em 9,9% dos pacientes no grupo intervenção vs 2,5% no grupo controle, (p < 0,001).

A conclusão dos autores foi que em pacientes com 55 anos ou mais, vítimas de AIT ou AVCi criptogênico, a incidência de FA paroxística foi bastante elevada. Portanto, a monitorização eletrocardiográfica ambulatorial por 30 dias, que aumentou a detecção de FA em mais de 5 vezes, pode desmascarar a causa do evento isquêmico, que de outra forma, seria classificado como criptogênico.

Concluímos, que nesta população, quanto mais se procura FA, mais se encontra FA.

Comentário: a monitorização eletrocardiográfica por 15 a 30 dias pode ser feita com um monitor de eventos externo, uma aparelho muito semelhante ao Holter de 24h, que fica com o paciente durante este período, sendo retirado apenas para tomar banho. Este dispositivo, conhecido como loop recorder, faz gravações aleatórias do ECG, mas também grava quando o paciente aciona um botão do aparelho (em caso de sintomas).

Referência:

1. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, Panzov V et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. NEJM 2014; 370: 2467-77.