Avaliação anatômica ou funcional: O que é melhor quando se investiga doença arterial coronária estável?

Recentemente foi publicada meta-análise na revista Circulation Imaging (DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.115.004419) com o objetivo de analisar os resultados de trials randomizados (TR) comparando o uso da angiotomografia de coronárias (TCCor) com a estratégia usual (UC) através de provas funcionais (cintilografia, eco stress, teste ergométrico) na investigação de pacientes com dor torácica estável. O primeiro autor do estudo foi o brasileiro Marcio Sommer Bittencourt

Foram selecionados 4 TR correspondendo a quase 15.000 pacientes (~7.400 pacientes por grupo), a grande maioria de probabilidade pré-teste intermediária para doença arterial coronária (DAC) (embora os escores utilizados tenham sido diferentes ou não comparáveis) com média de seguimento de 2 anos. Em geral, a definição de DAC pela TCCor foi a existência de placa/estenose ≥ 50% ou presença de isquemia na prova funcional. Infarto do miocárdico não fatal e mortalidade por todas as causas foram definidos como desfechos primários, enquanto incidência de cateterismos (CATE), revascularizações cirúrgicas ou percutâneas (RM) e readmissões em unidades de emergência/angina instável foram desfechos secundários.

Os resultados mostraram redução na incidência de infarto não fatal no grupo investigado por TCCor (RR de 0,69 com IC 0,49–0,98; P=0,038) o que corresponderia a redução absoluta de 1,8 infarto para cada 1000 pacientes/ano. Não houve diferença significativa para mortalidade por todas as causas. Houve tendência a maior incidência de CATE no grupo TCCor (embora com significativa heterogeniedade entre os estudos) e mais revascularizações no grupo TCCor (OR 1,77; 95% IC 1,14–2,75). Não foram encontradas diferenças nas taxas de readmissão por dor torácica/angina instável entre os grupos.

Impressão pessoal

O Dr Whady Hueb do grupo MASS (Incor-FMUSP) costuma dizer em suas aulas que na doença arterial coronária, o diagnóstico é inegociável. Seguindo esse raciocínio, acredito que o conhecimento da doença pode trazer benefícios em termos de mudança de hábitos, aderência ao tratamento e valorização de sintomas. Embora ainda em pequeno numero e com limitações, estudos tem mostrado que a estratégia de investigação inicial de dor torácica/doença arterial coronária pode ser melhor com o estudo anatômico, reduzindo em 31% o risco de infarto. Entretanto, não é claro ainda qual o mecanismo promoveu esse benefício, uma vez que a conduta em cada caso dependia da interpretação dos resultados e decisão individual do clínico solicitante. Além disso, não sabemos quais grupos de pacientes seriam mais beneficiados, embora esses resultados possam ser menos evidentes nos pacientes de baixo risco.

Como sabemos grandes estudos como MASS ou COURAGE não demostraram diferença na incidência de eventos duros quando comparados os tratamentos clínicos e de revascularização percutânea e cirúrgica. Dessa forma, chama a atenção o aumento de 77% na incidência de revascularização miocárdica no grupo TCCor o que, em última análise, pode apresentar impacto importante nos custos ao sistema de saúde. Talvez a combinação da análise funcional após a detecção da doença possa resultar em melhor seleção daqueles pacientes que apresentariam benefícios clínicos com a terapêutica invasiva.