Apixabana é uma alternativa para tratar evento tromboembólico em paciente oncológico?

As diretrizes atuais indicam o uso de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para tratar TEV em pacientes com câncer. Também foi recentemente acrescentado as opções dos novos anticoagulantes rivaroxabana e edoxabana. Estes, contudo, causam mais sangramentos do que a HBPM, sendo o principal sítio de hemorragia o trato gastrointestinal. Pensando nisso, foi desenhado o estudo CARAVAGGIO (Apixaban for the Treatment of Venous Thromboembolism in Patients With Cancer), apresentado hoje no congresso do American College of Cardiology e publicado simultaneamente no New England Journal of Medicine. Ele se propôs a testar a apixabana neste contexto de evento tromboembólico em paciente com câncer.

Qual a pergunta principal do trabalho?Apixabana é não-inferior à dalteparina SC para tratamento de TEV proximal ou TEP em pacientes com câncer?Apixabana era dada na dose de 10 mg VO 12/12h nos primeiros 7 dias e, após isto, 5 mg 12/12h.Desfecho primário de eficácia: Tromboembolismo recorrente (em 6 meses) confirmado (TVP proximal ou TVP membros superiores (sintomático) ou TEP.Desfecho primário de segurança: sangramento maior (definido por sangramento agudo associada a um dos seguintes: queda de 2 ou mais pontos do Hb, transfusão de 2 ou mais concentrados de hemácias, necessidade de cirurgia devido ao sangramento, sangramento em local crítico ou sangramento fatal)Quais fora os pacientes que participaram do estudo?Critérios de inclusão (resumo):

• 18 anos ou +;
• Com tromboembolismo venoso confirmado objetivamente + qualquer tipo de câncer (exceto carcinoma basocelular ou espinocelular de pele, neoplasia primária cerebral ou metástase SNC ou leucemia aguda)

Critérios de exclusão (resumo):

• ECOG Performance Status III ou IV,
• expectativa de vida < 6 meses
• Usou heparina (HBPM, fondaparinux ou HNF até 72h antes da randomização OU 3 doses de antagonista de vitamina K OU TEV que precisou de trombectomia, implante de filtro de veia cava ou trombólise
• outra indicação de anticoagulação por outra doença.
• em uso de dupla anti-agregação
• sangramento ativo ou alto risco que contraindique anticoagulação
• cirurgia recente de SNC, medula ou oftalmológica
• Hb < 8 ou Plq < 75.000 ou HIT (trombocitopenia induzida por heparina)
• Cl Cr < 30ml/min
• Hepatite aguda
• HAS descontrola da (> 180x100 mmHg)
• uso de inibidores fortes de cit P450 3A4 e glicoproteína P)

Quais foram os resultados?

• Foram randomizados 1.170 pacientes.
• A taxa de eventos tromboembólicos recorrentes foi de 5,6% no grupo apixabana e de 7,9% no grupo dalteparina (hazard ratio, 0.63; 95% IC, 0.37 to 1.07; P<0.001 para não inferioridade).
• Já para sangramentos, a incidência foi de 3,8% no grupo apixabana e 4% no grupo da HBPM (hazard ratio, 0.82; 95% IC, 0.40 to 1.69; P=0.60)
• Ou seja, a apixabana foi não-inferior em evitar eventos tromboembólicos recorrentes e causou a mesma taxa de sangramentos maiores que a dalteparina.

Opinião do editor (Eduardo Lapa)?

• Cada vez mais os novos anticoagulantes ganham espaço em suas indicações. Na cardiologia são poucos os cenários em que não podemos usar estas medicações no lugar da varfarina (prótese mecânica e estenose mitral relevante são os dois exemplos clássicos). Nas outras áreas os NOACs vão também ocupando cada vez mais espaço como mostra este estudo com pacientes oncológicos. Isto traz comodidade aos pacientes que possuem uma alternativa eficaz e segura para ser usada por via oral no lugar da HBPM que precisa ser aplicada por injeção subcutânea. A novidade deste estudo é mostrar que a apixabana foi tão eficaz em reduzir eventos tromboembólicos recorrentes sem com isso aumentar o risco de sangramentos como havia ocorrido com a rivaroxabana e a edoxabana.