Anticoagular ou Não Paciente com Doença Renal Crônica e Fibrilação Atrial? Eis a Questão

O benefício líquido (benefício na prevenção de fenômenos tromboembólicos > risco de eventos hemorrágicos) da anticoagulação oral em pacientes renais crônicos com fibrilação atrial (FA) ainda não está bem estabelecido na literatura. Os novos anticoagulantes orais são contraindicados em pacientes com clearance de creatinina < 30ml/min. E a varfarina? Pode ser usada neste cenário? Há real benefício?

Sabe-se que os renais crônicos com FA têm risco aumentado de eventos tromboembólicos. Sabe-se também, que pacientes renais crônicos tem um risco aumentado de fenômenos hemorrágicos quando anticoagulados com varfarina, ainda que esta medicação tenha efeito protetor na redução de eventos isquêmicos cardioembólicos nesta população.

Recente meta-análise publicada (CHEST 2016;149(4):951-959) avaliou os dados de 13 estudos observacionais sobre o tema (6 estudos retrospectivo e 6 estudos prospectivos), com mais de 48.500 pacientes, dos quais, mais de 11.600 estavam em uso da varfarina. Em pacientes com FA e doença renal crônica (não estágio final) a varfarina resultou na redução de 30% do risco relativo de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos/tromboembolismos e de 35% na mortalidade global, sem aumento de sangramentos maiores. Em pacientes em estágio final da doença renal crônica (dialíticos), a varfarina não teve efeito protetor em reduzir eventos isquêmicos e nem mortalidade, mas aumentou o risco relativo de sangramentos maiores em 30%.

Essa é a maior meta-análise no tema reunindo os principais estudos sobre anticoagulação oral em pacientes renais crônicos portadores de FA. Porém, destacamos que são apenas estudos observacionais, não havendo estudos randomizados sobre o tema.

Desta forma, concluímos que à luz das evidências atuais, os pacientes renais crônicos dialíticos portadores de FA não devem receber, de forma sistemática, anticoagulação oral plena com varfarina. Já os demais pacientes renais crônicos não dialíticos devem ser anticoagulados a depender dos escores de CHA2DS2-VASc e HASBLED.