Devo anticoagular pacientes com episódios de alta frequência atrial?

Anticoagulantes causam mais sangramentos do que prevenção de AVC em pacientes com episódios de alta frequência atrial, mas SEM fibrilação atrial, de acordo com a pesquisa apresentada no ESC Congress 2023 e simultaneamente publicada no New England Journal of Medicine.

Episódios de alta frequência atrial (EAFA) são arritmias atriais curtas e raras que se assemelham à fibrilação atrial detectada por marca-passos implantados, desfibriladores e gravadores de loop. EAFA são encontrados em 10-30% dos pacientes com dispositivos implantados. Mesmo que esses episódios sejam associados a um risco aumentado de AVC, o risco é menor do que para aqueles com fibrilação atrial. As diretrizes da ESC individualizam decisões sobre anticoagulação em pacientes com episódios atriais de alta frequência, mas sem fibrilação atrial documentada por ECG.

O NOAH-AFNET 6 foi o primeiro ensaio a investigar a eficácia e segurança da anticoagulação oral em pacientes com episódios atriais de alta frequência, mas sem fibrilação atrial documentada por ECG. O ensaio randomizado, duplo-cego, duplo-dummy comparou o anticoagulante edoxabana ao placebo em pacientes ≥65 anos com episódios de EAFA ≥6 minutos detectados por dispositivos implantáveis, e com pelo menos um fator de risco adicional para AVC (insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, AVC prévio ou ataque isquêmico transitório, doença vascular ou idade ≥75 anos). Nenhum deles tinha outra indicação formal para terapia anticoagulante crônica.

Em 206 locais em 18 países europeus, os pacientes foram aleatoriamente alocados para placebo ou edoxabana (60 mg uma vez ao dia, reduzidos para 30 mg uma vez ao dia de acordo com os critérios de redução de dose aprovados). O grupo placebo não recebeu nenhum composto ativo ou aspirina 100 mg/dia naqueles com indicação para terapia antiplaquetária. O desfecho primário foi um composto de AVC, embolia sistêmica ou morte cardiovascular. O desfecho de segurança foi um composto de sangramento maior e todas as causas de morte. Todos os pacientes foram acompanhados até o final do ensaio.

A população de análise de intenção de tratar modificada primária consistiu em 2.536 pacientes idosos com múltiplos fatores de risco para AVC: a idade média foi de 78 anos, 37% eram mulheres e a pontuação média CHA2DS2-VASc foi de 4. A duração mediana do EAFAs na linha de base foi de 2,8 horas, sem um limite superior, e 97% dos EAFAs mostraram frequências atriais >200 batimentos por minuto, claramente assemelhando-se à fibrilação atrial. O ensaio foi interrompido precocemente devido a sinais de segurança e uma tendência para a futilidade de eficácia. Aqui estão as principais descobertas:

• O desfecho de eficácia primária ocorreu em 83 pacientes no grupo anticoagulação (3,2%/ano) e em 101 pacientes no grupo placebo (4,0%/ano) - HR = 0,81 (IC95% = 0,6-1,1; p=0,15).
• A taxa de AVC foi baixa em ambos os grupos randomizados (1,1%/ano para o grupo placebo, e 0,9%/ano para o grupo anticoagulação).
• O desfecho de segurança primária ocorreu em 149 pacientes no grupo anticoagulação (5,9%/ano) e em 114 pacientes no grupo sem anticoagulação (4,5%/ano) - HR = 1,3 (IC95% = 1,0-1,7; p=0,03).
• A diferença nos desfechos de segurança foi impulsionada por um aumento esperado nos grandes sangramentos em pacientes recebendo anticoagulação (HR 2,10; IC95% = 1,30-3,38; p=0,002).
• A fibrilação atrial diagnosticada por ECG desenvolveu-se em 462/2536 pacientes (18%; 8,7%/ano).

Resumindo…

O ensaio NOAH-AFNET 6 mostrou que a anticoagulação oral em pacientes com episódios atriais de alta frequência aumenta o sangramento sem reduzir um desfecho composto de AVC, embolia sistêmica ou morte cardiovascular. O aumento do sangramento na terapia anticoagulante era esperado. A baixa taxa de AVC com e sem anticoagulação foi inesperada. Os resultados do NOAH-AFNET 6 sugerem claramente que deve haver fibrilação atrial documentada antes de se iniciar a anticoagulação oral para pacientes com EAFA.

O que muda?

Nada muda. Esses pacientes continuam necessitando tratamento individualizado e específico voltado para o controle da arritmia e seus sintomas, mas não devem receber profilaxia com anticoagulantes.

Referências:

1. NOAH-AFNET 6 apresentado no ESC Congresso 2023 em 25 de agosto de 2023.2. Kirchhof P, et al. Anticoagulation with edoxaban in patients with atrial high rate episodes. N Engl J Med. 25 August 2023. doi:10.1056/NEJMoa2303062.3. Toennis T, Bertaglia E, Brandes A, et al. The influence of atrial high-rate episodes on stroke and cardiovascular death: an update. Europace. 2023. https://doi.org/10.1093/europace/euad166