Angiotomografía de coronarias vs prueba no invasiva: ¿cuál es mejor en la sospecha de coronariopatía crónica?

Estamos todos matriculados en la escuela de la vida, donde el maestro es el tiempo.

Cora Coralina

En la edición de este mes en The New England Journal of Medicine (DOI: 10.1056/NEJMoa1805971) fueron publicados los resultados del seguimiento de 5 años del estudio Scot-Heart ya presentados anteriormente en cardiopapers (¿no lo recuerda? vea aquí)

Recordando rápidamente, el SCOT-HEART fue un estudio escocés prospectivo, open label y multicéntrico que randomizó a 4.146 pacientes (promedio de 57 años con 56% hombres) de bajo y principalmente de moderado riesgo para enfermedad arterial coronaria (EAC), con dolor torácico estable, distribuyendo los pacientes en dos grupos (1:1): según la investigación estándar (standar of care - SoC) vs investigación estándar + angiotomografía de arterias coronarias (AngioTC).

Los resultados iniciales (1,7 años de seguimiento) demostraron que no había diferencia en el desenlace clínico de incidencia de infarto fatal o no fatal (26 vs 42, p: 0.053) pero con tendencia de beneficio para el grupo AngioTC. Además, aunque sin diferencia estadística, en ese momento había tendencia a mayor tasa de revascularización en el grupo AngioTC.

Ahora con promedio de seguimiento de 4,8 años, lo que los investigadores constataron fue:

• Endpoint primario (muerte por enfermedad coronaria o infarto no fatal) ocurrió en el 2,3% [48 pacientes] en el grupo AngioTC vs. 3,9% [81 pacientes] en el grupo SoC; RR 0,59; (95% IC 0,41 a 0,84, P = 0,004) - vale resaltar que el endpoint primario fue alcanzado básicamente debido a la ocurrencia de infarto no fatal.• No hubo diferencia entre los grupos en la indicación de angiografía invasiva (491 pacientes en el grupo angioTC x 502 pacientes en el SoC) RR 1,00; (95% IC 0,88 a 1,13) ni en la tasa de revascularización miocárdica (279 pacientes en el grupo AngioTC x 267 en el SoC) RR 1,07; (95% IC 0,91 a 1,27).• La adopción de terapias preventivas (OR 1,40, 95% IC 1,19 a 1.65) y el uso de medicamentos antianginosos (OR 1.27, 95% IC 1,05 a 1,54) fueron más frecuentes en el grupo AngioTC.

Se destaca que este endpoint para seguimiento de 5 años fue pre-especificado en el estudio, considerando que modificaciones en la terapéutica podrían ser percibidos a largo plazo por los resultados obtenidos.

De esta forma, los hallazgos sugieren que el uso de la estrategia AngioTC resulta en un mayor número de diagnósticos correctos conduciendo al uso de terapias preventivas determinando una menor incidencia de eventos clínicos cuando comparada con la estrategia SoC.

Comentario del autor: Cada vez mas la discusión de la estrategia inicial para investigación y enfermedad coronaria estable tiende al uso de la AngioTC coronaria como una "divisoria de aguas" en función de su elevado poder discriminativo de la existencia o no de aterosclerosis coronaria (obstructiva o no obstructiva), implicando en significativas modificaciones en la terapéutica (farmacológica o no farmacológica) de los pacientes. Estos resultados, sin embargo, no invalidan todo el conocimiento y el valor pronóstico de los métodos funcionales obtenidos a lo largo de años de estudios clínicos. Una vez más, la combinación subsecuente con pruebas funcionales para aquellos pacientes con enfermedad diagnosticada por la AngioTC parece ser racionalmente la manera más efectiva para la definición pronóstica y de terapias invasivas.

Opinión del editor (Eduardo Lapa):

Un examen diagnóstico aislado puede cambiar los resultados clínicos? No. Ya lo vimos en los post de Swan-Ganz que publicamos hace 8 años. Para entender esto, tenemos que saber la diferencia entre dato, información, conocimiento y sabiduría. Usando los ejemplos que digo en nuestro curso básico de ecg:

Dato: si muestro un ecg de un iam con supra de st para una persona sin conocimientos médicos, eso no significa nada para ella. Sólo ve un montón de trazados.

Información: si muestro el mismo ecg para un estudiante de medicina que acaba de tener las primeras clases de ecg, fácilmente identificará que el segmento ST está anormal en varias derivaciones, pero no obligatoriamente logrará reconocer que es un IAM con supra.

Conocimiento: si el mismo examen es interpretado por un estudiante de medicina que ya ha visto el curso entero de ecg, él sabrá que se trata de una ecg compatible con IAM con supra de ST. Pero digamos que aún no sabe manejar un infarto. Es decir, va a conocer el diagnóstico, pero no sabrá implementar el tratamiento adecuado.

Sabiduría: si el mismo ecg es leído por un residente de Cardiología, no sólo sabrá de inmediato que se trata de un IAM con supra sino que también desencadenará rápidamente conductas adecuadas (reperfusión coronaria, aspirina, etc.).

Es clásico la frase "knowledge is power". Conocimiento es poder. En realidad, el conocimiento es sólo poder en potencia. Lo que realmente importa son los actos o conductas que se desencadenan a partir de los conocimientos adquiridos.

Volviendo al artículo discutido: el estudio muestra que la estrategia de evaluación usual asociada a angiotc redujo iam. ¿Tiene sentido? Sólo si los tratamientos en los dos grupos fueron diferentes. Y de hecho lo fueron. No hubo cambios en los procedimientos de revascularización. Lo que cambió básicamente fueron las medicaciones. ¿Cuánto ha cambiado? Vamos a ver algunos ejemplos:

En el comienzo del ensayo cerca del 47% de los pacientes usaban antiplaquetarios. Después de un año, 52,45 del grupo angiotc seguía con la medicación y el 40,9% de los pacientes del grupo control seguía con el tratamiento. Para estatinas, el número basal era un 43% aproximadamente, y pasó después de 1 año al 50,4% en el grupo control y el 59,5% en el grupo angiotc. Es decir, hay diferencias razonables entre los 2 grupos. ¿Tiene sentido? Lo tiene. Tanto los médicos tienden a prescribir más medicamentos al saber que hay, digamos, una placa del 50% en la coronaria derecha cuanto los pacientes tienden a ser más adherentes al saber que hay algo en sus coronarias. Ejemplo: ese post de score de calcio y adherencia que colocamos años atrás.

OK. Resuelto, ¿verdad? ¿Voy a seguir la línea de los británicos que recientemente dijeron que en la sospecha de EAC estable se debe pedir angiotc para definir y listo, correcto? No es tan simple. El estudio PROMISE no mostró diferencia de resultados entre el grupo investigado con angiotc y otro investigado de forma no invasiva. ¿Cuál es una diferencia importante del PROMISE para el SCOT-HEART?. En el primero, la gran mayoría de los pacientes del grupo no invasivo fue investigada con cintilografía miocárdica. En el segundo estudio, con prueba ergométrica. ¿Y con eso? Sabemos que los métodos no invasivos que usan imagen asociada (ej: cintilo, eco estrés) poseen una precisión mayor para el diagnóstico de EAC cuando se comparan con la prueba ergométrica tradicional. En el momento en que el grupo "control" detecta más cambios (en el caso del PROMISE), el conocimiento no cambia tanto entre los 2 brazos del estudio. Conocimiento similar, conductas tienden a ser similares.

Resumiendo, la adición de angiotc a una evaluación usual usando sólo prueba ergométrica en la investigación de una posible EAC crónica parece reducir IAM. Ya la angiotc x cintilografía miocárdica en el mismo escenario tiene resultados similares. Debemos recordar, sin embargo, que los métodos diagnósticos son sólo medios para llegar a un fin, diagnóstico apropiado. Y más, el diagnóstico nos da información, pero lo que cambia los resultados en nuestros pacientes no son informaciones o incluso conocimiento, sino la sabiduría de implementar conductas adecuadas.

OBS: para leer una opinión diferente sobre el tema, lea este texto del Dr. John Mandrola de Medscape. Visión muy interesante sobre el tema.