Angiotomografia de Coronárias em pacientes com SCA sem elevação do segmento ST

Recente publicação no JACC abordou se a angiotomografia de coronárias (angioTC) poderia ser usada para excluir estenose coronariana ≥ 50% em pacientes com SCA sem elevação do segmento ST (SCASSST).

Os pacientes desse estudo foram recrutados do VERDICT (Very Early Versus Deferred Invasive Evaluation Using Computerized Tomography in Patients With Acute Coronary Syndromes), trial que avaliou o desfecho de pacientes com SCSSST randomizados 1:1 para angiografia coronariana invasiva (ACI) precoce (dentro de 12 h) ou padrão (48 a 72 h) para análise de desfechos clínicos a longo prazo. Como um componente observacional do estudo, a angioTC foi realizada em 1.023 pacientes de forma cega antes da ACI nos dois grupos (583 pacientes do grupo estratégia precoce e 440 pacientes do grupo padrão). Foram utilizados tomógrafos de 320 e 64 canais.

O desfecho primário do estudo foi avaliar a capacidade da angioTC de descartar estenose coronariana (≥50%) em toda a população, expresso como valor preditivo negativo (VPN), usando a ACI como padrão de referência. O objetivo dessa estratégia de diagnóstico seria de interromper medicação antitrombótica desnecessária ou identificar pacientes potencialmente necessitados de revascularização, o que poderia aumentar a eficiência da ACI pois apenas os pacientes com doença arterial coronariana (DAC) significativa identificados pela angioTC, seriam admitidos para exame invasivo.

A angioTC foi positiva para estenose coronariana ≥50% em 705 (68,9%) pacientes, negativo em 265 (25,9%) pacientes e não diagnóstico em 53 (5,2%). A ACI foi positiva para estenose coronariana ≥50% em 690 pacientes (67,4%) e negativa em 333 (32,6%) pacientes. O valor preditivo negativo (VPN) da angioTC por paciente foi de 90,9%. Não houve diferença pelas características do paciente ou pelo perfil de risco clínico e foi semelhante no grupo estratégia precoce e no grupo padrão.

AngioTC foi “falso-negativa” em 24 pacientes (2,3% de toda a coorte), isso ocorreu em segmentos de vasos com diâmetro luminal < 2,5 mm. Apenas 3 pacientes (0,3%) com angioTC “falso-negativa” tinham lesão em um vaso principal: 1 no terço médio da coronária direita, 1 no terço médio da descendente anterior e 1 no tronco da coronária esquerda que foi considerado não significativo por medição da reserva de fluxo fracionário (> 0,80). Dos pacientes que apresentaram “falso-positivo”, um total de 92 (8,9%), desses 18,4% (17 de 92) a angioTC foi não-diagnósticas sendo consideradas positivas e 20,7% (19 de 92) tinham stent coronário que limitou uma avaliação adequada.

Em toda a população de pacientes, o VPP, a sensibilidade, e a especificidade foram de 87,9% (IC 95%: 85,3% a 90,1%), 96,5% (IC95%: 94,9% a 97,8%) e 72,4% (IC95%:67,2% a 77,1%), respectivamente. A acurácia foi de 88,7% (IC95%: 86,6% a 90,5%) e área sob a curva foi de 0,84 (IC 95%: 0,82 a 0,87).

O estudo apresentou algumas limitações, tais como: grande parte dos pacientes excluídos, ou seja, não realizaram angioTC. O motivo não foi totalmente claro (causas logísticas?). Os dados da angioTC foram interpretados por um laboratório externo, provavelmente por ter menos investigadores experientes no local, aumentando a precisão do estudo.

O estudo concluiu que aangioTC tem uma alta precisão para descartar doença arterial coronariana clinicamente significativa em pacientes com IAMSSST.

Pontos importantes:

• A angioTC é um teste não invasivo, com uma logística simples.
• Importante ressaltar que é um estudo grande que avalia a capacidade da angioTC para identificar e descartar estenoses em pacientes de alto risco SCA.
• No cenário de dor torácica aguda, atualmente o que temos de recomendação é apenas o uso da angioTC para avaliação de pacientes com dor torácica estável, apresentando ECG e enzimas cardíacas normais, e uma probabilidade pré-teste baixa e intermediária de DAC.
• Uma informação valiosa que este estudo nos mostra é a alta precisão anatômica (positiva e negativa) da angioTC por paciente em uma coorte de pacientes com uma prevalência muito alta de doença.
• Além disso, os dados da angioTC podem colaborar para uma melhor estratégia de planejamento no tratamento pela ACI através de informações como o comprimento da lesão coronariana, presença e gravidade da calcificação, diâmetro de referência do vaso normal, reduzindo o tempo de procedimento invasivo e volume de contraste.
• Importante considerar que, no atual estudo, 25,9% dos pacientes teoricamente não precisariam realizar ACI, entretanto ¾ dos pacientes teriam que fazer os dois exames, aumentando o volume de contraste e a radiação total (angioTC + ACI) nessa população.
• Vale ressaltar que o desenho observacional do estudo não permite uma conclusão mais firme, e estudos futuros são necessários para elucidar esse conceito.
• Próximo passo seria26: um estudo que randomiza tais pacientes de alta probabilidade com doença coronariana aguda para receber angioTC ou ACI como o primeiro teste anatômico e avaliar os resultados a longo prazo.

Referência:

1. Jesper J. Linde, Henning Kelbæk, Klaus F. Kofoed, et al. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. JACC february 11, 2 0 2 0: 4 5 3 – 6 3.