Angiotc de coronárias é o melhor método para avaliar coronariopatia em diabéticos?

Os dois principais estudos avaliando o uso de angiotomografia de coronárias na prática clínica são o PROMISE e o SCOT-HEART. Esta semana foi publicada no JACC uma subanálise do estudo PROMISE. Lembrando alguns pontos do estudo:

• Trial publicado no New England em 2015.
• Trial englobou pacientes SINTOMÁTICOS com quadro clínico que podia ser sugestivo de coronariopatia e randomizou os pacientes para 2 grupos: angiotc de coronárias ou realização de teste funcional, sendo a cintilografia miocárdica o mais usado (67,5x % dos casos). Eco estresse foi usado em 22,4% dos casos e teste ergométrico, em 10,2% dos casos.
• A hipótese dos autores era de que a angiotc iria reduzir em 20% o desfecho primário (morte + IAM + internação por angina instável).
• Isto não foi mostrado no estudo (estudo negativo).

OK. E o que mostra a subanálise nova?

• Basicamente pegou os pacientes diabéticos do estudo (21% da população_ e comparou os resultados em diabéticos x não diabéticos.
• Os pacientes diabéticos que foram submetidos a angiotc tiveram menor risco de eventos que os submetidos a teste funcional (3,4% x 4,4%). Quando avaliado morte CV + IAM também houve redução (1,1% x 2,6%). No grupo de não diabéticos, a taxa de eventos não mudou nos grupos angiotc x teste funcional.
• Independente da presença de DM, pacientes que foram submetidos a angiotc foram mais encaminhados para cate assim como receberam mais medicações preventivas como AAS e estatinas.

Comentários pessoais:

• Beleza. Li o trabalho e o resumo é: diabetes com sintoma sugestivo de DAC = angiotc, certo? Não! Vamos aos detalhes.
• Primeiro dado importante: o estudo é uma subanálise post-hoc dos PROMISE. Assim, funciona como um estudo observacional observacional? Como assim? Você não falou lá em cima que era estudo randomizado? Sim, era. A função da randomização é justamente deixar as características basais dos 2 grupos idênticas ou ao menos muito similares com exceção da estratégia adotada (angiotc x exame funcional). Isso se perde na hora que eu pego subgrupos e vou comparar. Ou seja, deixa de funcionar como um trial randomizado e passa a ser um estudo observacional, onde os pesquisadores vão ter que corrigir os resultados para uma série de fatores.
• Perdeu-se acompanhamento de cerca de 11% dos pacientes nesta análise. Quando a perda de follow-up é maior que o desfecho encontrado, isso diminui a força dos resultados uma vez que temos que imaginar que os pacientes perdidos podem ter tido evento e o pesquisador não computou-os, por exemplo. Tal fato pode mudar os resultados.
• Lembrar também da lei dos números pequenos popularizada pelo ganhador no prêmio Nobel de Economia Daniel Kahneman. Resumindo, amostras menores geram resultados menos precisos e que podem a tender a extremos do que amostras maiores. Quando comparamos o número de desfechos de morte e iam no grupo original vemos que houve 216 eventos. Já no subgrupo de diabéticos, isso cai para 35 eventos apenas. Os próprios autores reconhecem isso na parte de limitações: "The identification of reduced risk of CV death/MI in patients with diabetes associated with CTA randomization was based on small numbers."
• Resumindo, do ponto de vista científico o estudo tem várias limitações importantes e não permite "bater o martelo" na questão: angiotc é o melhor método para avaliar pacientes diabéticos com sintomas sugestivos de coronariopatia crônica? O estudo ideal para isso seria um trial conduzido desde o início tendo essa pergunta como norte.
• Quer dizer que o estudo não serve de nada? Obviamente que serve. É um excelente gerador de hipóteses e mostra uma tendência já levantada pelo SCOT-HEART de mostrar que angiotc potencialmente reduz eventos ao alterar o manejo dos pacientes.