Ácido bempedoico: uma alternativa às estatinas na prevenção primária?

As estatinas são os agentes de escolha como terapia hipolipemiante para a prevenção primária de doença cardiovascular aterosclerótica (ASCVD). Entretanto, 5% a 10% dos pacientes são incapazes de tolerar uma estatina em qualquer dose (intolerância total) ou em dose suficiente para alcançar os alvos específicos de LDLc (intolerância parcial), mais comumente devido a sintomas musculares.

Nos casos de intolerância as opções terapêuticas são bastante limitadas: a ezetimiba produz apenas reduções modestas nos níveis de LDLc, e os inibidores da PCSK9 são indicados para prevenção primária apenas se o paciente for diagnosticado com hipercolesterolemia familiar heterozigótica.

Os dados recém apresentados do estudo CLEAR, demonstrando redução de desfechos cardiovasculares em 13% com o ácido bempedoico foram animadores. Em artigo recém publicado no JAMA, os autores apresentam novas evidências da eficácia e segurança do ácido bempedoico para a prevenção primária de ASCVD com base em uma análise de subgrupo pré-especificada dos resultados CLEAR. Do total de pacientes inscritos no estudo, 4.206 (30%) não tinham ASCVD. Os pacientes que receberam ácido bempedóico tiveram uma redução média de LDLc de 23,2 mg/dL (16,3%). Após um seguimento de 40 meses, foi observada redução de 30% no desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou revascularização coronária.

O ácido bempedóico inibe a síntese de colesterol intracelular bloqueando a ATP citrato liase, a montante da HMG-CoA redutase que é bloqueada pelas estatinas. Consequentemente, ocorre regulação positiva dos receptores de LDL na superfície dos hepatócitos, com aumento da depuração das partículas de LDL. Como a citrato liase não é expressa em miocitos, o ácido bempedóico está associado a menos sintomas musculares.

Embora o ácido bempedóico tenha sido razoavelmente bem tolerado, seu uso foi associado a uma maior incidência de gota, colelitíase e ruptura de tendão e a um aumento nos níveis séricos de creatinina, ácido úrico e enzimas hepáticas.

Achados de análises de subgrupos como este devem ser interpretados com cautela, pois está mais suscetível a erros estatísticos em graus variados. Diante disso, como podemos incorporar essas informações na prática clínica? O ácido bempedóico se apresenta como uma opção terapêutica eficaz para indivíduos intolerantes a estatinas com risco cardiovascular elevado. Devemos pontuar que estatinas continuam como tratamento de primeira linha, considerando a maior potência na redução do LDLc e a bem estabelecida redução de desfechos associada ao seu uso, incluindo redução na mortalidade por todas as causas.