ACC 2011 - RIVAL trial - é melhor usar acesso femoral ou radial?

Um dos temas mais discutidos nos Estados Unidos atualmente é sobre a via de acesso para realização de cateterismo nas síndromes coronarianas agudas - radial ou femoral? Enquanto nos Estados Unidos a técnica predominante ainda é a femoral (assim como na maioria dos serviços brasileiros) na Europa a via radial já é mais difundida. Nos Estados Unidos apenas cerca de 4% das angioplastias são realizadas por via radial. Mas afinal, qual a melhor? Qual a que traz menos complicações para o pcte? Para responder a esta pergunta foi feito o trial RIVAL (Radial vs femoral access for coronary intervention) apresentado esta semana no ACC e publicado simultaneamente no Lancet.No trial foram avaliados 7.021 pctes com síndrome coronariana aguda (tanto com supra quanto sem supra). O pcte era então randomizado para ser submetido a cateterismo através da via radial ou femoral. Os hemodinamicistas que fizeram parte do estudo tinham experiência com as duas técnicas (era exigido a realização de mais do que 50 cates por via radial no último ano). O endpoint primário era um desfecho composto de morte + iam + avc + sangramentos maiores não relacionados a revascularização cirúrgica. Não houve diferença estatisticamente significante entre os 2 grupos (3,7% no grupo radial x 4% no grupo femoral). A análise separada dos subítens que compunham o desfecho primário também não mostrou diferença significante. Contudo, ao avaliar-se apenas os pctes com IAM com supra de ST houve uma diminuição de 40% do end point primário. O risco de morte diminuiu em 61% neste grupo. Além do subgrupo de pctes com supra houve outro cenário em que o endpoint primário foi atingido - nos centros com grande experiência de acesso radial. Considerou-se como operador experiente o hemodinamicista que realizava mais do que 140 angioplastias por ano pela via radial. Quando avaliado apenas este grupo de hemodinamicistas houve uma diminuição de 51% do desfecho primário (HR 0·60, CI 0·38–0·94, p=0·026).Outro dado muito importante sobre estudo foi em relação a incidência de hematoma importante e de pseudoaneurisma. A técnica radial diminuiu em 60% a incidência de grandes hematomas e em 70% o risco de pseudoaneurisma.Um dado importante é que o acesso radial às vezes não pode ser usado devido às limitações para o tamanho do introdutor. Assim, casos complexos como tratamento de lesões em bifurcações muitas vezes necessitam de introdutores mais calibrosos sendo a via femoral escolhida devido a este fato.

Resumindo - dados importantes do estudo:1- Via radial diminui indiscutivelmente a incidência de grandes hematomas e de pseudoaneurismas. Apesar de tais desfechos não aumentarem a mortalidade dos pctes certamente podem ser considerados como uma morbidade relevante.2- Em pctes com IAM com supra de ST os dados revelam diminuição de mortalidade com o uso do acesso radial (apesar disto ser fruto de uma análise de subgrupo, com todas os vieses que isto pode gerar)3- Quando avaliado o subgrupo de operadores experientes, há diminuição significante do desfecho primário estudado (iam + morte + avc + sangramento não relacionado a CABG) quando a via radial é usada

Referência: Jolly SS, Yusuf S, Cairns J, et al. Radial versus femoral access for coronary angiography in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): A randomized, parallel group, multicenter trial. Lancet 2011; DOI:10.1016/S0140-6736(11)60404-2.