ACC 2011 – PRECOMBAT – angioplastia ou revascularização cirúrgica para doença de tronco de coronária esquerda?

O tratamento de lesão estenótica do tronco da coronária esquerda com cirurgia de revascularização miocárdica (RM) foi sempre considerado a opção de escolha, mas a abordagem percutânea vem sendo realizada e estudada cada vez mais nos últimos anos. No estudo PRECOMBAT apresentado no congresso do ACC, foram comparados 600 pacientes com lesão de mais de 50% no tronco de coronária esquerda (TCE) não protegido ou lesões combinadas de TCE e outras artérias que pudessem ser tratadas por ATC ou RM. 300 deles foram encaminhados à RM e outros 300 para angioplastia (ATC) com stent farmacológico (revestido com sirolimus).

Foram excluídos pacientes com FE < 30%, com RM prévia ou ATC nos últimos 12 meses, IAM na última semana, choque, contra-indicação para dupla antiagregação plaquetária, cirurgia programada, AVC debilitante ou comorbidades graves.

O end-point primário foi um composto de eventos cardíacos maiores e eventos cerebrovasculares (morte por qualquer causa, infarto do miocárdio, AVC, revascularização do vaso alvo guiada por isquemia; em um período de 1 ano).

O end-point primário ocorreu em 26 pacientes no grupo ATC e 20 pacientes no grupo RM (8,7% vs 6,7%, p = 0,01). Após 2 anos, também não foi observada diferença entre os grupos (p = 0,12).

O estudo mostra então que a revascularização de lesão de TCE com stent farmacológico não foi inferior à cirúrgica, quando avaliados eventos cardíacos maiores e cerebrovasculares.

Devemos levar em consideração que as taxas de eventos em 1 ano foram inferiores àquelas esperadas pelos autores, o que limitou um pouco o poder do estudo. Assim, não podemos levar em consideração o resultado desse estudo para colocar definitivamente a angioplastia como alternativa à cirurgia de RM em lesões de TCE. Apesar disso, foi o primeiro grande estudo randomizado a mostrar segurança da realização de ATC nesse cenário, o que poderá mudar a classe de indicação desse procedimento. Atualmente, nas diretrizes do AHA, é considerado classe IIb, e na européia (ESC), IIa.

Referência: Park SJ, Kim YH, Park DW, et al. Randomized trial of stents versus bypass surgery for left main coronary artery disease. N Engl J Med 2011; publicado on-line em 4 de abril em www.nejm.org.