Ablação é a solução para fibrilação atrial em pacientes com ICFEr terminal?

Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) em estágio terminal, o manejo da fibrilação atrial (FA) é desafiador. Isso porque, muitas vezes, a FA contribui para piora dos sintomas e progressão da doença, ao mesmo tempo em que o tratamento padrão frequentemente não oferece respostas suficientemente boas.

Para buscar respostas neste cenário, pesquisadores conduziram o estudo CASTLE-HTx. Trata-se de um ensaio clínico aberto e unicêntrico, no qual os pacientes com fibrilação atrial e ICFEr foram randomizados para receber ablação juntamente com o tratamento clínico orientado por diretrizes (n=97), ou tratamento clínico isoladamente (n=97). Todos os pacientes estavam sendo avaliados para implante de dispositivo de assistência ventricular esquerda (DAVE) ou transplante cardíaco. O estudo teve que ser interrompido prematuramente devido à eficácia surpreendente do braço de ablação por cateter.

Vamos aos pontos principais

Desfecho Primário: O desfecho primário composto, que incluía mortalidade por todas as causas, necessidade de DAVE ou transplante cardíaco urgente, foi significativamente menor no grupo de ablação por cateter. Aos 18 meses, esse desfecho foi atingido por apenas 8% dos pacientes no grupo de ablação por cateter contra 30% no grupo de terapia médica (p < 0.001).Desfechos Secundários:

• Mortalidade por todas as causas: 6% no grupo de ablação versus 20% no grupo de terapia médica (HR 0,29, IC 95% 0,12-0,72; p < 0.05).
• Implantação de DAVE: 1% no grupo de ablação versus 10% no grupo de terapia médica (p < 0.05).
• Transplante Urgente: 1% vs. 6% (p > 0.05).
• Mudança na LVEF em 12 meses: aumento de 7,8% no grupo de ablação versus um aumento de 1,4% no grupo de terapia médica (p < 0.05).
• Redução da carga de FA em 12 meses: -31,4% no grupo de ablação versus -8,6% no grupo de terapia médica (p < 0.05).
• Uso de amiodarona em 12 meses: 29% no grupo de ablação versus 57% no grupo de terapia médica.

Esses resultados são significativos e podem ter implicações práticas imediatas: a ablação por cateter não é apenas uma estratégia eficaz para o controle da FA em pacientes com ICFEr, mas também pode melhorar significativamente os desfechos clínicos, incluindo a mortalidade.

Perspectivas

O ensaio CASTLE HTx demonstra uma redução no desfecho primário composto de mortalidade por todas as causas, implantação de DAVE e transplante cardíaco urgente com ablação por cateter em comparação com o tratamento clínico isolado em pacientes com ICFEr em estágio terminal (ICFEr) e FA. Esse efeito foi impulsionado principalmente pela redução na mortalidade por todas as causas e na implantação de DAVE, apesar do cruzamento significativo entre os braços de tratamento nas semanas seguintes à randomização.

Os dados atuais ampliam os achados positivos do CASTLE-AF, que excluiu pacientes listados para transplante. Não está claro se o efeito do tratamento seria replicado em pacientes com FA assintomática, que não foi estudado em nenhum dos ensaios. Embora a natureza unicêntrica e o pequeno tamanho da amostra deste estudo limitem um pouco sua generalização, essas descobertas são ainda assim promissoras e apoiam novas investigações sobre o manejo da FA em insuficiência cardíaca em estágio terminal.

Referência

Sohns C, Fox H, Marrouche NF, et al., on behalf of the CASTLE HTx Investigators. Catheter Ablation in End-Stage Heart Failure With Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2023;Aug 27:[Epub ahead of print].