Ablação diminui mortalidade ou AVC no paciente com fibrilação atrial?

O trial CABANA foi o primeiro estudo randomizado que comparou ablação por cateter x medicação antiarrítmica para controle de ritmo ou de frequência em pacientes com fibrilação atrial (FA). Embora ainda não tenha sido publicado já foi apresentado no HRS 2018 em Boston.

2.204 pacientes com FA de início recente ou FA paroxística ou persistente foram randomizados para ablação (1.108) ou tratamento medicamentoso com antiarrítmicos (1.096). O desfecho principal do estudo foi mortalidade por todas as causas, acidente vascular cerebral com sequelas, sangramento grave ou parada cardíaca. Os desfechos secundários foram mortalidade por todas as causas e morte por todas as causas ou hospitalização cardiovascular.

Após um seguimento médio de 4 anos, não houve diferença entres os grupos em relação ao desfecho principal combinado do estudo (p = 0,303). Também não houve diferença na mortalidade por todas as causas (p = 0,377), um desfecho secundário do estudo. Apenas o desfecho secundário combinado de mortalidade por todas as causas ou hospitalização cardiovascular mostrou benefício para o grupo intervenção (p = 0,001). Houve também superioridade da ablação quando se avaliou o tempo da primeira recorrência de FA (p < 0,0001).

Após os resultados desapontadores acima, os autores mostraram uma segunda análise, não baseada na intenção de tratar (intention-to-treat), mas sim no tratamento recebido de fato pelo paciente (per protocol). Note que quando se faz a primeira análise, o paciente que foi randomizado para o grupo ablação deve ter seus resultados analisados neste grupo mesmo que ele, por algum motivo, não tenha sido submetido ao procedimento. No segundo tipo de análise, menos adequada, os dados são avaliados somente se o paciente conseguiu receber todo o tratamento para o qual ele foi randomizado. Sobre isso, veja o que o Dr. Milton Packer, Baylor Heart and Vascular Institute, Baylor University, Dallas, Texas comenta: “This is an open-label trial, so the only valid way of analyzing is intention-to-treat”. Na análise de tratamento recebido (per protocol), a ablação foi superior ao tratamento antiarrítmico.

As conclusões dos autores do estudo foram:

1. Ablação não reduziu o desfecho principal (combinado) e nem mortalidade por todas as causas;

2. Os resultados foram afetados por um significativo cross-over em ambas as direções e pela menor taxa de eventos esperados;

3. A ablação reduziu o desfecho secundário combinado de mortalidade ou hospitalização cardiovascular em 17%;

4. Houve uma redução de 47% na recorrência de FA favorável ao grupo ablação;

5. Na análise tratamento recebido (per protocol) houve uma redução de 33% no desfecho principal e de 40% na mortalidade, favorável ao grupo intervenção;

6. A ablação é um tratamento aceitável para o tratamento de FA.

Comentários: esse é um estudo importante e nós aguardaremos a sua publicação para avaliarmos os seus dados de forma mais detalhada. Contudo, a análise intention-to-treat nos parece a forma mais adequada de interpretá-lo, pois não só é o tratamento estatístico consagrado para os estudos randomizados, como foi o preconizado no desenho e racional do estudo publicado no American Heart Journal 199 (2018) 192–199: “All major treatment comparisons between the randomized groups will be performed according to the principle of “intention-to-treat;” that is, subjects will be analyzed and endpoints attributed according to the treatment strategy to which subjects were randomized regardless of subsequent crossover or non-adherence to the assigned treatment.”