Ablação de Fibrilação Atrial em 2019: Mudaram as Indicações?

Recentemente tivemos a apresentação e publicação de relevantes estudos sobre ablação de fibrilação atrial (FA) – o primeiro deles foi o CASTLE-AF, N Engl J Med 2018; 378:417-427, que investigou o procedimento por cateteres em pacientes com insuficiência cardíaca (IC). Para mais informações sobre esse trabalho veja o meu post. O segundo grande estudo foi o CABANA, JAMA. 2019 Mar 15. doi: 10.1001/jama.2019.0693, que investigou a intervenção em pacientes sem IC. Para mais informações sobre este trabalho veja esse outro post meu.

Devido aos estudos comentados acima, entre outros avanços em relação à FA, como por exemplo os novos anticoagulantes orais, em 2019, as principais entidades americanas (AHA / ACC / HRS) acharam por bem atualizar as suas recomendações sobre esta arritmia, pois as últimas eram de 2014.

Falando especificamente de ablação por cateter de FA, o que mudou em relação as indicações?

Segundo a atualização de 2019, Craig T. January, MD, PhD et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, baseado no estudo CASTLE-AF, a ablação por cateter pode ser razoável em pacientes selecionados, com FA sintomática e IC com fração de ejeção reduzida para, potencialmente, reduzir a taxa mortalidade e hospitalização por IC. Classe de recomendação IIb, nível de evidência B-R.

As demais recomendações de 2014 foram mantidas, January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014;64:e1–76:

1. Classe I de recomendação: ablação é útil em indivíduos sintomáticos, com FA paroxística refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, quando a estratégia de controle de ritmo é desejada.
2. Classe IIa de recomendação: ablação é razoável para alguns indivíduos sintomáticos, com FA persistente refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico classe I ou III.
3. Classe IIa de recomendação: em indivíduos sintomáticos, com FA paroxística recorrente, ablação é razoável como estratégia inicial para controle de ritmo antes da terapia farmacológica, após se pesar os prós e contras.
4. Classe IIb de recomendação: ablação pode ser considerada em indivíduos sintomáticos, com FA persistente de longa permanência (> 12 meses) refratária ou quando o paciente é intolerante a pelo menos um antiarrítmico da classe I ou III, quando a estratégia de controle de ritmo é desejada.
5. Classe IIb de recomendação: ablação pode ser considerada antes de antiarrítmico para pacientes sintomáticos, com FA persistente, quando uma estratégia de controle de ritmo é desejada.
6. Classe III de recomendação: ablação é contraindicada para pacientes que não podem usar anticoagulante oral durante ou após o procedimento.
7. Classe III de recomendação:
8. ablação é contraindicada como estratégia para se retirar anticoagulação.

Como exposto acima, as indicações classe I para ablação de FA ainda são restritas e o procedimento NÃO cura FA, sendo sim, até o momento, uma ferramenta importante para controle de sintomas. Desta forma, não se deve retirar de forma rotineira a anticoagulação de pacientes que têm, previamente ao procedimento, indicação de utilizar tal fármaco, independente do sucesso da ablação.

Segundo Francis Alenghat, MD, cardiologista da universidade de Chicago: “FA é que nem cabelo branco, não tem como eliminar, você pode esconder por algum tempo, mas ele(a) acaba voltando”.

Referências:

1. https://edhub.ama-assn.org/jn-learning/audio-player/17395493.
2. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2014;64:e1–76.
3. Craig T. January, MD, PhD et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation.