Sangramento Digestivo Alto no pcte em uso crônico de AAS - o que fazer?

Ocasionalmente nos deparamos com o cenário de sangramento digestivo secundário a úlceras gástricas no pacientes que fazem uso crônico da aspirina.

Antes de discutir sobre o que fazer em relação ao aas durante episódio de sangramento digestivo agudo, revisaremos as medidas que podemos tomar para evitar hemorragia digestiva alta (HDA) em pctes usuários crônicos de AAS.

1- Associação de Aspirina com protetores gástricos: Tanto inibidores de Bomba de Prótons (PPI) como Antagonistas H2 são eficazes em reduzir o risco, porém os PPI são bem mais efetivos neste contexto e são as medicações de escolha na prevenção de sangramento digestivos. As Três principais sociedades médicas Americanas já recomendam a utilização de protetores gástricos em todos aqueles pacientes com fatores de risco para Hemorragia digestiva alta e que utilizarão o AAS cronicamente.

FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO RELACIONADO A ANTIPLAQUETÁRIOS: Sangramentos digestivos prévio ( principal); Presença de úlcera péptica conhecida; Idade avançada; Uso concomitante de anticoaculantes, estoróides e AINES; Pacientes infectados com H. plylori

2- Mudança para Clopidogrel (controverso): Existem poucas evidências clínicas para esta atitude e muito se baseia na plausibilidade biológica que o clopidogrel não atuaria nas prostaglandinas gástricas, porém 2 estudos de caso controles revelam riscos de sangramentos similares entre clopidogrel e AAS em baixas doses ( 70-100mg). Além disto, em um clinical trial, evidenciou que AAS + inibidor de bomba ( esomeprazol ) foi mais efetivo em reduzir o risco de sangramento do que o clopidogrel isoladamente em um acompanhamento de 1 ano ( incidência de sangramento com clopidogrel de 8,6% x 0,7 % com AAS + PPI) . Portanto dá-se preferência, mais uma vez, a associar um PPI a aspirina

3- Erradicação do H. pylori : O H. plylori é associado a sangramento digestivo alto. A evidência para a sua erradicação em pctes usuários crônicos de AAS é limitada, porém ainda é recomendada nos principais Guidelines.

Mas e se, apesar de todos os cuidados, o pcte vier a apresentar hemorragia digestiva alta na vigência do uso do AAS? O que fazer? O principal neste cenário é avaliar o motivo pelo qual o AAS foi iniciado. Um pcte que está usando AAS como prevenção primária devido a um escore de Framingham de 21% apresenta muito menor benefício de permanecer em uso de AAS do que um indivíduo que colocou um stent farmacológico há 3 semanas. Para uniformizar a conduta, propõe-se o algoritmo a seguir:

OBS:

1. PPI utilizado foi o Pantoprazol e quando usado por via intravenosa, manteve-se infusão de 8mg/h por 72 horas. Após tratamento, os paciente foram mantido com protetores gástricos indefinidamente.
2. No Ultimo consenso a respeito do uso de PPI e clopidogrel publicado em 2010, a interação entre estas duas medicações ainda encontra-se inconsistente e no grupo de pacientes de alto risco para sangramento, principalmente aqueles que já sangraram a balança RISCO x BENEFÍCIO pende para a recomendação da associação, corroborando a publicação acima.

REFERÊNCIAS:Should Prophylactic Low-dose Aspirin Therapy be Continued in Peptic Ulcer Bleeding?

Drugs: 1 January 2011 - Volume 71 - Issue 1 - pp 1-10. Current Opinion

ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the Concomitant Use of Proton Pump Inhibitors and Thienopyridines -

J Am Coll Cardiol, 2010; 56:2051-2066, doi:10.1016/j.jacc.2010.09.010