A eficácia de DOAC muda com a função renal?

Os anticoagulantes de ação direta (DOAC) são os principais agentes para profilaxia de acidente vascular cerebral (AVC) e embolia sistêmica em pacientes com fibrilação atrial (FA). Embora esses medicamentos sejam eficazes na prevenção dessas complicações relacionadas à FA, ainda há preocupações sobre a segurança desses medicamentos em pacientes com disfunção renal.

Quais as recomendações para prescrição de DOAC em relação à TFG?

Atualmente, a dabigatrana é recomendada para aqueles com clearance de creatinina (CrCl) > 30 mL/min), com redução da dose para aqueles com CrCl 15–30 mL/min.

Edoxabana e rivaroxabana são recomendados para aqueles com CrCl > 50 mL/min, com redução de dose para aqueles com CrCl 15–50 mL/min

Apixabana é recomendado para aqueles com CrCl > 25 mL/min, necessitando ajuste naqueles com ≥2 critérios clínicos (idade, peso e função renal).

E qual a novidade queremos compartilhar com vocês?

Para apoiar ainda mais o cardiologista na decisão de prescrever essas medicações, foi publicada uma nova metanálise sobre o tratamento da FA em pacientes diferentes taxas de filtração glomerular. Trata-se de uma metanálise individualizada por paciente, procedente de estudos randomizados controlados. Foram avaliadas a eficácia e segurança de DOACs e varfarina sob o espectro contínuo da função renal (até um CrCl de 25 mL/min), com foco particular em pacientes com função renal reduzida, para quem ainda há hesitação em se utilizar DOACs.

Foram incluídos 71.683 pacientes de 16 ensaios clínicos randomizados controlados (idade média, 70,6±9,4 anos; 37,3% mulheres; acompanhamento médio, 23,1 meses). A média de ClCr foi de 75,5±30,5 mL/min. Eis os principais achados:

• A incidência de eventos embólicos, sangramento maior, hemorragia intracraniana e morte aumentou significativamente com a piora da função renal.
• Na medida em que o CrCl reduzia até 25 mL/min, o risco de sangramento maior não mudou para pacientes randomizados para dose padrão de DOACs em comparação com aqueles randomizados para varfarina (P_interação = 0,61).
• Em comparação com a varfarina, o uso de dose padrão de DOAC resultou em um risco significativamente menor de hemorragia intracraniana.
• Em comparação com a varfarina, o uso de DOAC em dose padrão resultou em um risco significativamente menor de AVC/embolia sistêmica com CrCl <87 mL/min. Houve redução de 4,8% na taxa de risco para cada redução de 10 mL/min no CrCl; com P_interação=0,01.
• O risco de morte foi significativamente menor com DOACs de dose padrão para pacientes com CrCl <77 mL/min (diminuição de 2,1% na taxa de risco para cada redução de 10 mL/min no CrCl; P_interação= 0,08).
• A prescrição de DOACs em dose reduzida, comparada à dose padrão, foi associada a uma maior incidência de morte e AVC em pacientes com diminuição da filtração glomerular

Posso prescrever DOAC para meu paciente com disfunção renal leve a moderada e indicação de profilaxia para eventos embólicos?

Sim! Estes achados apenas corroboram o que já reforçamos antes!

Esta metanálise reforça as evidências de que DOACs são mais eficazes e seguros do que a varfarina em pacientes com FA e diferentes níveis de função renal. Os DOACs reduziram significativamente o risco de acidente vascular cerebral ou embolia sistêmica, bem como o risco de sangramento grave, em comparação com a varfarina. Esses resultados foram consistentes em diferentes subgrupos de pacientes com diferentes níveis de função renal.

Digno de nota, existem algumas limitações importantes desses achados. Por exemplo, as análises foram conduzidas com o CrCl basal no início dos estudos, e não levou em consideração as mudanças no CrCl ao longo do tempo. Houveram poucos pacientes com TFG muito baixa nesta análise, pois os pacientes eram elegíveis para inclusão nos ensaios individuais de FA DOAC apenas se CrCl > 25 mL/min (no caso de ROCKET AF e RE-LY) ou > 30 mL/min (ENGAGE AF TIMI-48 e ARISTOTLE). Ainda assim, esta análise ainda representa o maior pool de pacientes sob regime de de anticoagulação sob o olhar da função renal em pacientes com FA.

Referência:Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin Across the Spectrum of Kidney Function: Patient-Level Network Meta-Analyses From COMBINE AF. Originally published 12 Apr 2023. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.122.062752