A dapagliflozina mantém seus benefícios em combinação com qualquer outro antidiabético?

O estudo Dapagliflozin and Prevention of Adverse Outcomes in CKD (DAPA-CKD) deixou claro o benefício da dapagliflozina em pacientes com doença renal crônica (DRC) sem diabetes, mas também incluiu um número considerável de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) que apresentavam DRC moderada a avançada (estágio 3b e 4), nos quais vários antidiabéticos (ADO) não são recomendados ou  necessitam de ajuste de dose para a função renal. Neste cenário, surge uma oportunidade para explorar se os benefícios clínicos dos inibidores de SGLT2 estão presentes em pacientes com DM2 e DRC, independentemente de serem virgens de tratamento ou já estarem em uso de metformina.

Estudo publicado agora em janeiro na Diabetes Care buscou avaliar a segurança e eficácia relativas da dapagliflozina em pacientes com DM2 e DRC estágios 2–4 tratados com outros antidiabéticos isoladamente ou em combinação. Nessa análise pré-especificada do DAPA-CKD foram examinados o efeito da dapagliflozina, em comparação com placebo, por classes individuais de ADO: metformina, sulfonilureias, inibidores da dipeptidil peptidase 4 (iDPP-4), agonistas do receptor do peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1 RA ) e insulina. Avaliou-se os efeitos da dapagliflozina no desfecho primário, um composto de declínio sustentado na TFGe de 50%, doença renal em estágio terminal ou morte por causas renais ou cardiovasculares, e em três desfechos secundários.

Dos 4.304 pacientes randomizados no DAPA-CKD, 2.906 (68%) tinham um histórico médico documentado de DM2 ou DM2 não diagnosticado e, portanto, foram incluídos na análise. Destes, 1.244 (43%) estavam em uso de metformina, 1.598 (55%) usavam insulina, 774 (27%) sulfonilureias, 742 (26%)  inibidores de DPP-4 e 122 (4%) GLP -1 RA . Outros ADOs, como tiazolidinedionas (“glitazonas”) e acarbose, raramente foram usados.

Durante um acompanhamento médio de 2,4 anos, o efeito da dapagliflozina no desfecho primário composto (razão de risco [HR] 0,64; IC 95% 0,52–0,79) foi consistente, independentemente do número de ADO prescritos no início do estudo (p na interação = 0,08) (Fig. 1A). Ao considerar classes individuais de ADOs, não houve modificação de efeito por classe (todas as interações p ≥ 0,19). Observou-se que 78 e 109 pacientes no grupo dapagliflozina e placebo, respectivamente, iniciaram o tratamento com insulina por pelo menos 28 dias (HR 0,72; IC 95% 0,54–0,96; P = 0,025). Os resultados foram semelhantes quando o efeito da dapagliflozina foi analisado em pacientes iniciando insulina em qualquer dia (HR 0,68; IC 95% 0,51–0,90; p < 0,01)

Os resultados apresentados apoiam as recomendações das diretrizes que sugerem que os inibidores de SGLT2 sejam iniciados em pacientes com diabetes tipo 2 com risco cardiovascular alto ou muito alto, independentemente de serem virgens de tratamento ou já usarem metformina. Como exemplo mais recente, temos o guideline de tratamento da hiperglicemia no DM2 de 2023 da American Diabetes Association.