Cirurgia vascular: 5 dicas que todo médico deveria saber

Texto enviado pelo Dr Eduardo Sansolo, formado em cirurgia vascular na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

1. A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) é mais prevalente e fácil de diagnosticar do que você pensa.

A DAOP apresenta como principal sintoma a claudicação intermitente de membros inferiores. Entretanto, apenas 11% dos pacientes com DAOP apresentam sintomas “típicos” enquanto mais de 50% são assintomáticos. O exame clínico simplesmente possui baixa acurácia para diagnóstico da DAOP. O índice tornozelo-braço (ITB), exame de fácil realização por qualquer médico, possui sensibilidade de 95% e especificidade de 96% para os pacientes portadores de DAOP tendo como anormal o ITB < 0,9. O padrão-ouro deste exame requer o uso de um esfigmomanômetro e um sonar Doppler. Porém, estudos já demonstram acurácia similar utilizando um estetoscópio no lugar do Doppler ou simplesmente um esfigmomanômetro eletrônico automático. Ou seja, qualquer médico consegue diagnosticar DAOP com uma boa acurácia, não sendo atributo exclusivo da cirurgia vascular. (Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, et al. Peripheral arterial disease detection, awareness and treatment in primary care. JAMA 2011; 286: 1317-1324)

2. Quem deve realizar rastreio para aneurisma de aorta abdominal (AAA)?

O exame de rastreio para o AAA é o ultrassom de abdome total (USG). Este consiste num exame indolor, relativamente barato e que não envolve radiação ionizante. Entretanto, apenas grupos específicos possuem uma prevalência que justifique o exame, quais sejam:

• Homens entre 65 e 75 anos, tabagistas ou ex-tabagistas, possuem indicação formal de realizar USG de rastreio. Não existe benefício em repetir o USG em paciente com um exame normal. Homens com mais de 75 anos não apresentam benefício no screening.
• Homens com mais de 60 anos, com um parente de primeiro grau portador de AAA, necessitam de um USG de abdome.
• Não existe recomendação de rastreio de AAA para mulheres. As pacientes que possuem fatores de risco como tabagismo, parentes de primeiro grau portadores de AAA devem ser discutidos individualmente com seu médico assistente.

(www.vascularweb.org/vascularhealth/Pages/abdominal-aortic-aneurysm.aspx)

3. O tratamento do linfedema é, via de regra, clínico.

Pacientes com linfedema geralmente não apresentam indicação de intervenção por parte da cirurgia vascular. O tratamento do linfedema de membros inferiores ou superiores apoia-se na terapia física complexa (TFC) ou linfoterapia. Esta consiste em duas fases: a fase I de redução do volume e melhora da qualidade e textura da pele e a fase II de manutenção dos ganhos da primeira fase. A técnica compreende a drenagem linfática manual, técnica de enfaixamento multi-camadas com bandagem de curta extensibilidade, exercícios específicos, cuidados com a pele, orientações de autocuidados e na fase de manutenção, o uso de compressões elásticas, tais como luva, braçadeiras e meias. Este tratamento é realizado por fiosioterapeutas especializados na área.

(Viehoff PB, Heerkens VF, Van Ravensberg CD, Hidding J, Damstra RJ, Ten Napel H, Neumann HA. Development of consensus International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) core sets for lymphedema. Lymphology, 2015. Mar;48(1):38-50)

4. Beta-bloqueadores podem ser usados em pacientes portadores de doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) com claudicação intermitente.

Não há nível 1 de evidência de que os beta bloqueadores seletivos ou não seletivos provocam descompensação da DAOP em portadores de claudicação. Todos os estudos demonstram manutenção das distâncias máxima e mínima de claudicação, fluxo sanguíneo na musculatura da panturrilha, saturação transcutânea de oxigênio e índice tornozelo-braço. (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005508.pub3/full)

5. Sempre que o médico detectar aterosclerose de um território (ex: coronariopatia), ele deve procurar ativamente sinais de acometimento de outros vasos (ex: sopro carotídeo, sopro abdominal que possa sugerir estenose de artéria renal, ITB baixo, etc).

A prevalência de estenose carotídea em pacientes portadores de doença aterosclerótica coronária é altíssima! Aproximadamente 20% dos pacientes portadores de doença aterosclerótica coronariana possuem estenose carotídea concomitante. Dos pacientes em programação de cirurgia de revascularização miocárdica aproximadamente 10% possuem estenose carotídea crítica (>80%), sendo responsável por 30% dos acidentes vasculares cerebrais isquêmicos pós-operatórios. (http://circ.ahajournals.org/content/circulationaha/109/25/3136.full)

Ou seja, se estiver avaliando um paciente em pré-operatório de cirurgia vascular arterial, procurar muito bem sinais de outras arteriopatias.