ISCHEMIA: Revascularização miocárdica melhora a qualidade de vida?

O estudo ISCHEMIA, publicado em 2020, foi um potencial divisor de águas para o tratamento da doença arterial coronária (DAC) crônica. Neste estudo, 5.179 pacientes com DAC e isquemia moderada a importante foram randomizados para tratamento clínico otimizado isoladamente versus tratamento clínico otimizado mais revascularização do miocárdio (cirúrgica ou percutânea a depender da anatomia e adequabilidade técnica). Nos resultados do estudo principal, a estratégia de revascularização não levou a uma redução no desfecho primário de morte cardiovascular, infarto, hospitalização por insuficiência cardíaca, hospitalização por angina instável ou parada cardíaca ressuscitada (hazard ratio 0,93; IC 95% 0,80-1,08; p = 0,34)¹. Entretanto, será que a revascularização poderia levar a uma melhora na qualidade de vida em relação ao tratamento clínico isolado?

Foi o que Mark e cols. procuraram responder em uma subanálise deste estudo publicada no periódico Circulation². Nesta publicação, os pesquisadores analisaram 1.819 pacientes do estudo ISCHEMIA por meio de uma bateria de escores de qualidade de vida, incluindo o questionário de angina de Seattle de 19 itens (Seattle Angina Questionaire, SAQ-19). Neste escore, que varia de 0 a 100 pontos, pontuações maiores indicam melhor qualidade de vida. Nesta subanálise, os pacientes randomizados para a revascularização apresentaram uma melhora em média de 1,4 pontos (IC 95% da diferença 0,2 a 2,5) ao longo de 36 meses de seguimento, em comparação aos pacientes randomizados para tratamento clínico. O benefício da estratégia de revascularização pareceu ser às custas do subgrupo de pacientes que apresentavam angina frequente no início do estudo (diferença média de 3,7 pontos; IC 95% 1,6 a 5,8). Os pacientes sem angina ou com angina pouco frequente aparentemente não apresentaram qualquer benefício na qualidade de vida com a revascularização (diferença média de -0,2 pontos; IC 95% -1,4 a 0,9). O benefício da revascularização sobre a qualidade de vida ficou mais evidente nos primeiros 12 meses após a randomização.

O que estes resultados sugerem? Antes de mais nada, alguns pontos importantes sobre a metodologia do artigo devem ser observados. Em primeiro lugar, a qualidade de vida foi pesquisada como um desfecho secundário do estudo. Em um estudo cujo desfecho primário não apresenta diferença estatisticamente significativa entre os grupos, os desfechos secundários devem ser interpretados com cautela, sendo no máximo geradores de hipótese, quando muito. Em segundo lugar, o achado de aparente melhora na qualidade de vida apenas entre os pacientes com angina mais frequente no basal constitui uma análise de subgrupo. Toda análise de subgrupo é mais susceptível a erros aleatórios do que a análise principal, e deve ser também interpretada com bastante cautela. Terceiro, por questões administrativas durante a execução do estudo, a avaliação do SAQ-19 foi feita em uma fração do estudo global, de tal maneira que tal fração pode não ser representativa do estudo como um todo. Por último, a melhora na qualidade de vida com a revascularização pode ser em parte devido a um efeito placebo. Este efeito é provocado pelo simples fato de o paciente saber que foi submetido ao procedimento e ter uma percepção antecipada de que a cirurgia ou angioplasia possa levar a uma melhora da angina. Tal hipótese é corroborada pelo estudo ORBITA, que comparou pacientes submetidos a uma angioplastia versus um procedimento sham (ou seja, cateterismo isolado mas sem intervenção, como se fosse uma “angioplastia placebo”), e não mostrou melhora no desfecho de tempo até ocorrência de angina no teste ergométrico³.

Ainda com estas limitações, os resultados apresentados são extremamente importantes para a prática clínica. Vale ressaltar que, para serem incluídos no estudo ISCHEMIA, os pacientes obrigatoriamente deveriam ter isquemia moderada a grave. Portanto, a presente subanálise sugere que a melhora sintomática trazida pela revascularização provavelmente não é vista quando o paciente tem pouco ou nenhum sintoma, ainda que tenha isquemia considerável nos testes não invasivos. Tal informação é valiosa em nos ajudar na decisão das melhores estratégias de tratamento da DAC crônica que podemos oferecer aos nossos pacientes.

Quer ver uma mega revisão sobre o ISCHEMIA? Veja o vídeo abaixo:

REFERÊNCIAS

1. Maron DJ, Hochman JS, Reynolds HR, Bangalore S, O'Brien SM, Boden WE, Chaitman BR, Senior R, Lopez-Sendon J, Alexander KP, et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease. N Engl J Med. 2020;382: 1395-1407.

2. Mark DB, Spertus JA, Bigelow R, Anderson S, Daniels MR, Anstrom KJ, Baloch KN, Cohen DJ, Held C, Goodman SG, Bangalore S, Cyr D, Reynolds HR, Alexander KP, Rosenberg Y, Stone GW, Maron DJ, Hochman JS; ISCHEMIA Research Group. Comprehensive Quality-of-Life Outcomes With Invasive Versus Conservative Management of Chronic Coronary Disease in ISCHEMIA. 2022; 145 :1294-1307.
3. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, Sen S, Tang K, Davies J, Keeble T, Mielewczik M, Kaprielian R, Malik IS, Nijjer SS, Petraco R, Cook C, Ahmad Y, Howard J, Baker C, Sharp A, Gerber R, Talwar S, Assomull R, Mayet J, Wensel R, Collier D, Shun-Shin M, Thom SA, Davies JE, Francis DP; ORBITA investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018; 391: 31-40.