Por que é importante detectar infarto silencioso?

Já ouviu falar de infarto silencioso? Escrevemos um post prévio sobre o assunto mas apenas lembrando a definição:

• O termo é empregado quando um paciente que não reporta passado de evento coronariano agudo ou de procedimento de revascularização miocárdica apresenta ondas Q sugestivas de área eletricamente inativa no ECG.

Estudos sugerem que pacientes com infarto do miocárdio prévio não reconhecido ou silencioso podem representar um subgrupo de alto risco. Sabemos que até 54% dos infartos miocárdicos ocorrem sem sintomas aparentes.

Um estudo publicado esta semana no JACC investigou a prevalência de infarto do miocárdio (IAM) silencioso em pacientes com IAM com primeira manifestação clínica e sua relação com a mortalidade e eventos cardiovasculares adversos maiores (MACE) a longo prazo.

• Trata-se de um estudo longitudinal observacional de 2 centros com 392 pacientes que apresentaram IAM entre 2003 e 2013, submetidos a exame de ressonância magnética cardíaca com técnica de realce tardio dentro de 14 dias pós-IAM.
• Mortalidade e MACE (morte por todas as causas, reinfarto, revascularização miocárdica e acidente vascular cerebral isquêmico) foram avaliados em 6,8 ± 2,9 anos de seguimento.
• Infarto silencioso foi avaliado, identificando–se regiões com hipersinal nas sequências de realce tardio com padrão de distribuição isquêmico em territórios coronarianos diferentes dos territórios relacionados ao evento.
• Infarto silencioso prévio avaliado pela técnica de realce tardio na ressonância foi encontrado em 8,2% dos pacientes com IAM.
• Entre 370 pacientes sem ondas Q pelo ECG, 28 pacientes (7,6%) apresentaram IAM silencioso avaliados pela ressonância. A acurácia diagnóstica do ECG em comparação com ao realce para detecção silenciosa de infarto foi: sensibilidade = 9,7%, especificidade = 98%, valor preditivo positivo = 27% e valor preditivo negativo = 92%.
• O risco de mortalidade foi maior em pacientes com infarto silencioso (hazard ratio: 3,87; IC 95%; p = 0,023), assim como risco de MACE (hazard ratio: 3,10; intervalo:; p = 0,017), ambos independentes das características clínicas e relacionadas ao infarto.

COMENTÁRIOS:

• Na prática clínica não é incomum encontrarmos fibrose com padrão isquêmico em pacientes submetidos a ressonância cardíaca para investigação de miocardiopatia, mesmo sem áreas de zona elétrica inativa no eletrocardiograma (onda Q) ou clínica de infarto prévio, visto que o ECG tem sensibilidade limitada para avaliar infarto silencioso. Como infarto silencioso é um claro marcador de subgrupo de risco, este achado pode ser usado como um balizador para intensificação de medidas clínicas de prevenção secundária.

Em pacientes que se apresentam com infarto miocárdico, é considerável a prevalência de infarto silencioso prévio (8,2% neste estudo) quando avaliados com ressonância cardíaca e este achado foi preditor independente de pior prognóstico a longo prazo, com aumentando o risco de mortalidade e MACE de mais de 3 vezes. Vale ressaltar que o valor prognóstico do infarto silencioso mostrou-se não apenas independente das características clínicas, mas também de importantes prognosticadores tradicionais após o IAM como fração de ejeção do VE, tamanho do infarto e obstrução microvascular.