Em que pacientes internados usar profilaxia para sangramento digestivo alto?

A ocorrência de sangramentos do trato gastrointestinal superior é uma séria complicação em pacientes hospitalizados. Há cerca de 40 anos vem sendo estabelecido o uso de medicamentos supressores gástricos para prevenção de sangramentos e desde então são amplamente utilizados.

Em condições normais o estômago produz suco gástrico, através das células parietais, resultando em um pH gástrico de 2, que é essencial para digestão e eliminação de patógenos. Uma série de mecanismos de defesa, como gel mucoso alcalino, renovação epitelial, bicarbonato, óxido nítrico e prostaglandinas, ajudam na proteção da mucosa gástrica, garantindo homeostase

Os pacientes internados e criticamente enfermos encontram-se em estado pró-inflamatório, com hipoperfusão esplâncnica e prejuízo da microcirculação, logo os mecanismos de defesas ficam prejudicados, podendo ocorrer perda da defesa e consequente lesão gástrica. Ocorre assim um ambiente que favorece erosões e ulceração gástrica, que pode predispor ou perpetuar sangramentos intestinais altos.

Apesar da taxa de sangramento digestivo alto ser extremamente variável entre os diversos estudos, as consequências hemodinâmicas (transfusões sanguíneas) e procedimentos intervencionistas são aspectos importantes, gerando riscos e elevando custos.

É importante considerar preditores clínicos de sangramento digestivo alto. Análises multicêntricas¹ mostram a ventilação mecânica invasiva (>48h), coagulopatias, doenças hepáticas e terapia renal substitutiva como fatores de risco independentes associados com hemorragias. Em pacientes hospitalizados, mas não criticamente enfermos, a incidência é ainda mais variável. Nesta população, os sangramentos são relacionados à presença de insuficiência renal aguda e uso de anticoagulantes/antiagregantes, principalmente o clopidogrel.

O uso de medicamentos para supressão gástrica é prática comum. O tratamento de úlcera de estresse pode ser realizado com inibidores de bomba de prótons e antagonistas receptores H2. Apesar da variedade de estudos, uma metanálise² combinou evidencias diretas de comparação entre os agentes, mostrando superioridade do uso dos IBP sobre antagonistas H2 e placebo, porém sem desfecho de mortalidade.

Entre os pacientes não críticos é razoável uso de profilaxia para sangramento intestinais nos usuários de dupla antiagregação plaquetária, ou nos que estão em uso de apenas um antiagregante mas que possuem fatores de risco adicionais.

Apesar da eficácia em prevenir sangramentos, existe uma preocupação recente com efeitos adversos associados com supressão ácida, principalmente as infecções nosocomiais, que podem se associar com maior mortalidade, morbidade e custos quando comparado com sangramentos intestinais. De forma interessante, estudos observacionais mostram menores taxas de pneumonia nosocomiais quando utilizados antagonistas H2 quando comparado ao IBP.²

Além do risco de pneumonia, pequenos estudos têm demonstrado que a supressão gástrica está associada com risco de infecção por Clostridium difficile no ambiente hospitalar.

Torna-se importante identificar os pacientes de baixo risco para sangramentos, evitando uso de supressores gástricos de forma rotineira, buscando assim reduzir riscos associados ao tratamento fútil.

Estima-se que até 60% dos que recebem alta da UTI continuam a receber, desnecessariamente, o tratamento com supressores gástricos, e ainda cerca de 35% dos que vão de alta hospitalar mantém o uso dos medicamentos de forma ambulatorial.

Desta forma devemos nos perguntar continuamente do benefício em se iniciar medicamentos para prevenção de úlceras de estresse, os principais fatores de risco são:

• Choque;
• Insuficiência respiratória/ventilação mecânica;
• Queimados;
• Traumatismo craniano;
• Usuários de AINEs;
• Antiplaquetários/anticoagulantes;
• Dispositivos extracorpóreos;

Uma vez iniciado a profilaxia, é importante avaliar descontinuação do tratamento quando os fatores de risco forem resolvidos, e sempre avaliar na alta da UTI/hospitalar a real necessidade de se manter o tratamento com supressores gástricos.

Referências:

• Cook DJ, Fuller HD, Guyatt GH, et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med 1994; 330: 377-81.
• Alhazzani W, Alshamsi F, Belley-Cote E, et al. Efficacy and safety of stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a network meta-analysis of randomize.
• Cook D, Guyatt G. Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2506-2516.