Você Sabe Realizar Tratamento Medicamentoso Para Onicomicose?

A onicomicose é uma infecção fúngica na placa ungueal. O seu tratamento é longo e muitas vezes há abandono, o que retarda a cura e aumenta o risco de complicações.

Em média, a placa ungueal das mãos cresce de 2 a 3 mm por mês, já a dos pés, de 1 a 2 mm por mês. No entanto, em pacientes idosos, essa velocidade de crescimento é reduzida, também possuem má circulação e maior frequência de infecção por fungos não dermatófitos, infecções mistas, tornando-os o grupo de maior risco para essa patologia em comparação com indivíduos mais jovens.

O tratamento para onicomicose deve ser individualizado com base no grau de envolvimento ungueal, organismo infectante (se fungo dermatófito, fungo filamentoso não dermatófito ou cândida), comorbidades, medicamentos concomitantes, custo e preferências.

Conduta indicada em toda unha com onicomicose é cortar a unha e realizar o desbastamento da unha com lixamentos antes da aplicação do tratamento tópico. A lixa deve ser descartada, e não pode ser reutilizada.

Apesar do tratamento sistêmico ter o maior índice de cura, a principal vantagem da terapia tópica é o risco muito pequeno de efeitos adversos e interações medicamentosas.

Tratamento Tópico:

• Indicações:
  • Onicomicose subungueal lateral distal envolvendo ≤ 50% de envolvimento de unha, e poupando a matriz/lúnula.
  • Pacientes com contraindicações à terapia antifúngica sistêmica.
  • Pacientes com risco de interações medicamentosas com antifúngicos sistêmicos.
  • Pacientes que preferem evitar o tratamento sistêmico (especialmente com três ou menos unhas envolvidas)

• Medicações tópicas: Ciclopirox a 8% em esmalte e amorolfina a 5% em esmalte.

• Posologia:
  • Ciclopirox a 8% em esmalte - aplicado 1x/dia na unha afetada, 5 mm de pele ao redor e no leito ungueal, hiponíquio e superfície inferior da lâmina ungueal. O tratamento é continuado até a depuração da unha ou até 48 semanas. No Brasil, pode ser realizado também em dias alternados no primeiro mês. Depois, duas vezes por semana no segundo mês de tratamento e uma vez por semana do terceiro mês em diante.
  • Amorolfina a 5% em esmalte - aplicar 1 a 2x/ semana, por 6 meses nas unhas das mãos e 9 a 12 meses nas unhas dos pés. Lixar bem a unha antes de aplicar o esmalte.

• Duração: 6 meses nas unhas das mãos, e 9 a 12 meses nas unhas dos pés.

Tratamento Sistêmico:

• Indicações:
  • Onicomicose subungueal lateral distal com envolvimento de >50 % da unha ou envolvimento da matriz/lúnula, onicomicose subungueal proximal ou onicomicose distrófica total.

• Medicações sistêmicas: Terbinafina (1ª escolha para tratamento oral de onicomicose por dermatófito de leve a moderada) e Itraconazol. Nos EUA, Fluconazol é off label.

• Posologia:
  • Terbinafina - possui maiores taxas de curas e menor quantidade de interações medicamentosas do que o itraconazol. Dose de 250mg/dia durante 6 semanas para unhas das mãos, e por 12 semanas para unhas dos pés. ATENÇÃO! Os benefícios de pulsoterapia com terbinafinanão foram confirmados em ensaios clínicos. Na prática, a resposta do paciente irá guiar o tempo do tratamento, algumas vezes prolongando a medicação para 3 meses nas mãos e até 6 meses nos pés.

• • Itraconazol - Pulsoterapia: 200 mg 2x/ dia durante uma semana por mês durante dois meses para unhas das mãos, e 200 mg duas vezes ao dia durante uma semana por mês durante três meses para unhas dos pés. Terapia contínua: 200 mg por dia durante 6 semanas para unhas das mãos e durante 12 semanas para unhas dos pés. A biodisponibilidade é máxima com uma refeição completa, mas pobre em jejum. Também pode-se prolongar o tratamento, caso necessário e se não houver efeitos colaterais.

• • Fluconazol: É off label nos EUA. A dosagem recomendada é de 150 mg semanalmente até que toda a unha cresça (6-9 meses para unhas das mãos e 12-18 meses para unhas dos pés).

• Efeitos Adversos:
  • Terbinafina: cefaleia, sintomas gastrointestinais e erupções cutâneas, que raramente requerem a descontinuação da medicação. Menos comumente, podem ocorrer anormalidades das enzimas hepáticas e distúrbios do paladar. Portanto, a decisão de realizar monitoramento laboratorial com terapia com terbinafina deve ser individualizada com base sobre o histórico médico do paciente e medicamentos concomitantes.
  • Itraconazol: cefaleia, infecção do trato respiratório superior, diarréia, dor abdominal, hipertrigliceridemia e transaminases elevadas. Efeitos colaterais raros incluem lesão hepática e neuropatia periférica. É contraindicado em pacientes com disfunção ventricular, incluindo insuficiência cardíaca congestiva.
  • Fluconazol: Os efeitos colaterais mais comuns são dor de cabeça, náusea, erupção cutânea, dor abdominal e elevação das transaminases. Raramente está associada a lesão ou insuficiência hepática, sendo mais comum em indivíduos imunossuprimidos.

Vale ressaltar que os dados sobre a eficácia comparativa de terapias para onicomicoses causadas por leveduras (principalmente C. albicans ) ou fungos não-dermatófitos são limitados. O itraconazol é considerado o tratamento de escolha para esses pacientes.

Alguns protocolos sugerem o tratamento sistêmico associado ao tópico, porém o médico deve avaliar o custo-benefício, a possibilidade de adesão do paciente ao tratamento e riscos de eventos adversos.

REFERENCIAS

Aggarwal R, Targhotra M, Kumar B, Sahoo PK, Chauhan MK. Treatment and management strategies of onychomycosis. J Mycol Med. 2020 Jun;30(2):100949. doi: 10.1016/j.mycmed.2020.100949. Epub 2020 Mar 14. PMID: 32234349.

Lipner SR, Scher RK. Onychomycosis: Treatment and prevention of recurrence. J Am Acad Dermatol. 2019 Apr;80(4):853-867. doi: 10.1016/j.jaad.2018.05.1260. Epub 2018 Jun 28. PMID: 29959962.