¿Vale la pena prescribir una doble antiagregación para prevenir la recurrencia del ictus?

La doble antiagregación plaquetaria con aspirina y clopidogrel, durante un tiempo limitado, se recomienda después de un accidente cerebrovascular isquémico (AVC) menor (definido como NIHSS <4) no cardioembólico y de un accidente isquémico transitorio (AIT), como se ha demostrado en los estudios CHANCE y POINT. Así pues, la directriz sobre el ictus de la AHA/ASA apoya el uso de la doble antiagregación durante los 21 días posteriores al ictus en el ictus menor o el AIT.

Un estudio reciente (THALES) ha comparado la eficacia y la seguridad de la aspirina con la de la aspirina más ticagrelor en la prevención de la recurrencia del AVC tras eventos leves o moderados (NIHSS ≤5). Este estudio mostró una reducción de la recurrencia del ictus y/o la muerte, pero con un mayor riesgo de hemorragia grave en comparación con el grupo de monoterapia.

Se realizó un metanálisis de todos los estudios principales que comparaban la eficacia y la seguridad de la antiagregación dupla frente a la monoterapia para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular o AIT recurrente. El resultado primario fue la recurrencia del ACV y resultado combinado fue el ACV, el AIT, el síndrome coronario agudo y la muerte por cualquier causa. El resultado de seguridad fue la hemorragia grave.

El análisis incluyó a 27.358 pacientes. En comparación con la monoterapia, la terapia dupla redujo el riesgo de recurrencia del ictus (RR = 0,71; IC del 95% = 0,63-0,81) y el resultado compuesto (RR = 0,76; IC del 95% = 0,69-0,83), pero aumentó el riesgo de hemorragia mayor (RR = 2,17; IC del 95% = 1,45-3,25). En el análisis de subgrupos, la terapia dupla de ≤30 días aumentó el riesgo de hemorragia en relación con la monoterapia (RR = 1,94; IC del 95% = 1,08-3,52). El riesgo de hemorragia con ≤30 días de tratamiento dupla, tras excluir la combinación de aspirina más ticagrelor, fue comparable al de la monoterapia (RR = 1,42; IC del 95% = 0,77-2,60). Sin embargo, el riesgo de recurrencia del ictus y el resultado combinado en los primeros 30 días fue menor en el grupo de doble antiagregación.

Así pues, la antiagregación plaquetaria dupla reduce el riesgo de recurrencia del AVC y del resultado combinado en comparación con la monoterapia. La doble antiagregación plaquetaria aumenta el riesgo de hemorragia mayor, a menos que el tratamiento se limite a 30 días y no incluya la combinación de aspirina y ticagrelor.