Vale a pena usar ticagrelor em pacientes diabéticos e coronarianos?

No último Congresso da Sociedade Europeia de Cardiologia, em Paris, foi apresentado o resultado de importante estudo que trouxe novas informações sobre esse intenso debate. No estudo THEMIS, cerca de 19 mil pacientes com histórico de DAC obstrutiva e diabetes mellitus mas sem infarto ou AVC prévio foram randomizados para ticagrelor ou placebo em acréscimo a aspirina. O tempo médio de seguimento foi de aproximadamente 40 meses. No geral, houve redução significativa (10 % de redução de risco relativo) do desfecho principal composto de morte CV, infarto ou AVC, porém às custas de aumento de sangramento importante, inclusive hemorragia intracraniana (aumento de 70% no risco relativo). Quando considerado o desfecho exploratório de dano irreversível (definido como morte, infarto, AVC, sangramento fatal ou hemorragia intracraniana), o ticagrelor não foi superior ao placebo. Por outro lado, no subgrupo de pacientes com histórico de angioplastia coronária, a redução de eventos foi bem mais favorável ao ticagrelor (15 % de redução de risco relativo para morte CV, infarto ou AVC), enquanto não houve aumento significativo de hemorragia intracraniana e o desfecho composto de dando irreversível foi também favorável ao ticagrelor. Tais resultados foram publicados simultaneamente ao congresso nos periódicos New England Journal of Medicine e The Lancet.

O que estes resultados significam e como eles influenciam nossa prática clínica? Em primeiro lugar, como tudo em medicina, deve-se pesar sempre o risco versus benefício, mais importante ainda em se tratando de uma terapia com potencial de complicações como uso de antitrombóticos. De modo geral, pacientes com diabetes e DAC sem infarto prévio não teriam benefício adicional de se usar DAP rotineiramente, diante do equilíbrio entre prevenção de eventos isquêmicos e aumento de sangramento não ter sido favorável. Entretanto, alguns subgrupos podem ser considerados, como e o caso de pacientes com histórico de intervenção coronária percutânea. Devido aos riscos de trombose de stent, da potencial complexidade anatômica de pacientes com necessidade de revascularização e dos resultados não tão animadores em diabéticos multiarteriais tratados com angioplastia, seria razoável considerar a dupla antiagregação neste particular subgrupo. Um fato interessante foi que, no estudo PEGASUS TIMI 54, que analisou a mesma questão em pacientes com infarto prévio e critérios adicionais de alto risco (um deles sendo histórico de diabetes mellitus), a DAP com ticagrelor e aspirina foi benéfica independente do histórico de angioplastia previa, mas com tendência a maior beneficio ainda nos pacientes não submetidos a angioplastia devido ao seu elevado risco residual (dados apresentados no congresso da American Heart Association de 2018 e ainda não publicados). Portanto, para tornar a questão mais didática, podemos simplificar com o seguinte algoritmo.