Vale a pena prescrever dupla antiagregação para prevenir recorrência de AVC?

Dupla antiagregação plaquetária com aspirina e clopidogrel, por um tempo limitado, é recomendado após um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) minor (definido como NIHSS <4) não cardioembólico e ataque isquêmico transitório (AIT), como demonstrado nos estudos CHANCE e POINT. Dessa forma, o guideline de AVCI da AHA/ASA suporta o uso de dupla antiagregação por 21 dias após ictus no AVCI minor ou AIT.

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Estudo recente (THALES) comparou aspirina versus aspirina e ticagrelor quanto a eficácia e segurança na prevenção de recorrência de AVCI após eventos de leve a moderados (NIHSS ≤5). Esse estudo demonstrou redução da recorrência de AVCI e/ou morte, porém com aumento de risco de sangramento grave ao compararmos com o grupo da monoterapia.  

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Realizada uma metanálise de todos os principais estudos que compararam a eficácia e segurança de dupla antiagregação versus monoterapia para prevenção secundária de AVCI recorrente ou AIT. O desfecho principal foi recorrência de AVCI e o desfecho combinado foi AVCI, AIT, síndrome coronariana aguda e morte por todas as causas. O desfecho de segurança foi hemorragia grave.

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A análise incluiu 27.358 pacientes. Comparado com a monoterapia, terapia dupla reduziu o risco de recorrência de AVCI (RR = 0,71, IC 95% = 0,63-0,81) e de desfecho composto (RR = 0,76, IC de 95% = 0,69-0,83), mas aumentou o risco de sangramento maior (RR = 2,17, 95% CI = 1,45-3,25). Na análise de subgrupo, ≤30 dias a terapia dupla aumentou o risco de hemorragia relativa à monoterapia (RR = 1,94, 95% CI = 1,08-3,52). O risco de hemorragia com ≤30 dias de terapia dupla, após a exclusão da combinação de aspirina mais ticagrelor, foi comparável à monoterapia (RR = 1,42, IC 95% = 0,77-2,60). No entanto, o risco de recorrência  de AVCI e o desfecho combinado, nos primeiros 30 dias, foi menor no grupo da dupla antiagregação.

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Dessa forma, a dupla antiagregação plaquetária diminui o risco de recorrência de AVCI e do defecho combinado, em comparação com monoterapia. Dupla antiagregação plaquetária aumenta o risco de hemorragia grave, exceto se o tratamento for limitado a 30 dias e não inclua a combinação de aspirina e ticagrelor.