Vale a pena operar paciente com estenose aórtica importante SEM sintomas?

Questâo frequente no ambulatório: paciente de 62 anos chega para consulta de check-up e no exame físico nota-se sopro sistólico ejetivo importante em foco aórtico. Solicita-se ecocardiograma transtorácico que revela estenose aórtica importante. Paciente completamente assintomático do ponto de vista cardiovascular. O que fazer? Operar logo? Ficar repetindo eco periodicamente e aguardar o paciente apresentar sintomas? 

A questão acima foi avaliada em estudo japonês recentemente publicado no JACC (Taniguchi et al. Initial Surgical Versus Conservative Strategies in Patients With Asymptomatic Severe Aortic Stenosis). Pontos importantes:

- estudo não foi prospectivo e randomizado mas sim baseado em avaliação retrospectiva de pacientes com estenose aórtica importante sem sintomas atendidos em vários hospitais japoneses. Os pesquisadores fizeram uma série de ajustes para tornar os 2 grupos estudados (cirurgia inicial x observação clínica inicial) o mais similares possível. 

- 582 pacientes avaliados (291 em cada grupo)

- critérios usados para definir estenose aórtica grave:

1- gradiente médio > 40 mmHg OU

2- AVAo < 1 cm2 OU

3- velocidade de pico > 4 m/s

- resultado - em seguimento médio de 5 anos houve redução expressiva da mortalidade no grupo submetido à cirurgia precoce (15,4% x 26,4%). Houve diminuição também de uma série de endpoints secundários, entre eles surgomento de sintomas durante o follow-up (3,2% no grupo cirúrgico x 46,3% no grupo clínico). 

- o índice de morte súbita no grupo mantido em tratamento clínico foi de 1,5% ao ano, bem maior do que os <1% sugerido por estudos prévios. 

Conclusões:

- é a melhor evidência possível para responder à pergunta proposta? Não. O ideal seria um trial randomizado e prospectivo. Contudo, enquanto não dispusermos do mesmo o atual artigo parece ser a melhor evidência literária para nos basearmos.

- o conceito apresentado é radicalmente diferente do proposto pela diretriz brasileira de valvopatia, por exemplo? Na verdade, não. Dos pacientes encaminhados para a cirurgia já na estratégia inicial, 62% possuíam indicações já contempladas por esta diretriz. Exemplo:

1- velocidade de pico acima de 5 m/s (41% dos pacientes)

2- FE de VE inferior a 50% (7% dos pacientes)

3- candidatos a outro tipo de cirurgia cardíaca, como revascularização miocárdica, por exemplo (8%)

4- rápida piora dos parâmetros hemodiâmicos pelo eco (11%)

5- endocardite ativa com indicação cirúrgica (0,3%)

Desta forma, o trabalho ajuda a ratificar estas indicações secundárias de intervenção no paciente com estenose aórtica.