Vacina para COVID e miocardite: o que diz a nova diretriz da SBC?

Mesmo tendo sido desenvolvidas em tempo relativamente curto, as vacinas contra COVID-19 passaram por todas as fases pré-clínicas e clínicas (fases I a III) de pesquisa científica. Apesar de já aprovadas, e de terem sido aplicadas em mais de 5 bilhões de pessoas em todo o mundo, a chamada “fase IV”, ou monitoramento pós-comercialização, segue ativa, e permite a detecção da ocorrência de eventos adversos relacionados às vacinas, mas que só ficam evidentes com a aplicação em grande número de indivíduos. Esta semana, a Sociedade Brasileira de Cardiologia publicou um posicionamento sobre dois desses efeitos adversos de interesse quanto à saúde cardiovascular: trombose com trombocitopenia e miocardite induzida pela vacina.

O documento é, antes de tudo, um compilado de pesquisas científicas envolvendo centenas de milhões de pessoas, e tem por objetivo informar sobre os riscos e a segurança cardiovascular destas vacinas.

Abaixo estão alguns pontos principais de destaque:

Miocardite induzida por vacina

• A associação entre miocardite e vacinas é descrita como um evento adverso raro, cuja incidência é observada mais frequentemente após vacinação contra varíola, influenza e hepatite B. Mas em julho de 2021, o CDC (EUA) relatou uma possível associação entre as vacinas de RNAm contra COVID-19 (BNT162b2/Pfizer e mRNA-1273/Moderna) e casos de miocardite e pericardite.
• Como estas plataformas estão entre as vacinas mais administradas no mundo, houve uma maior atenção nas políticas de segurança e vigilância para este efeito adverso, e diversos estudos de base populacional foram publicados e encontram-se resumidos na tabela a abaixo.
• Necessário apontar as limitações em comparar os diferentes estudos, pois cada um traz uma peculiaridade, quer seja a população estudada, os critérios diagnósticos, período considerado (desde 7 a 28 dias pós vacinação), diferentes faixas etárias incluídas, além de diferenças metodológicas no cálculo do risco (absoluto ou em excesso). E em muitas análises, existe uma variável que não foi estudada, que é a preexistência de miocardite, quer seja por infecção por COVID-19 ou por outras causas.
• Ainda assim, o conjunto de evidências sugerem que o risco de miocardite aguda associada à vacinação para COVID-19 é real e tem incidência muito baixa (cerca de 0,9 por milhão de vacinas no global), embora a ocorrência em jovens do sexo masculino possa chegar até a 185 por milhão de doses aplicadas nessa faixa população.

Tabela. Características dos estudos populacionais avaliando miocardite ou miopericardite associada às vacinas contra COVID19 que utilizam RNAm

• Os mecanismos fisiopatológicos da inflamação e injúria miocárdicas observadas com vacinas de RNAm contra COVID-19 não estão bem esclarecidos, mas podem estar relacionados à sequência genética que codifica a proteína spike do vírus SARS-CoV-2 ou à resposta imune (reações de hipersensibilidade) a essas vacinas.
• A apresentação clínica é similar a um quadro clássico de miocardite aguda, e inclui dor torácica, acompanhado de dispneia ou falta de ar. Além disso, a troponina está elevada em quase a totalidade dos casos, e aproximadamente 70% possuem alguma alteração ao eletrocardiograma. Disfunção sistólica aguda, com queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo, foi reportada em 6 a 12% dos casos.
• O prognóstico é muito favorável: a miocardite relacionada à vacina é autolimitada na grande maioria dos casos, com resolução dos sintomas e normalização dos exames laboratoriais e eletrocardiograma/ecocardiograma ao longo do seguimento reportado.
• IMPORTANTE: Comparativamente, a taxa de miocardite associada à COVID-19 excede a taxa observada com as vacinas na maioria dos levantamentos populacionais.
• A exceção ainda são homens mais jovens, particularmente adolescentes, nos quais o risco de miocardite associada às vacinas excede a taxa de miocardite por COVID-19 na mesma faixa etária. Ainda assim, quando comparadas as taxas de mortalidade da infecção pelo vírus SARS-Cov2 (0,1 a 1,0 por 100.000 indivíduos entre 12 e 29 anos), bem como o risco de hospitalização, o benefício geral da vacina supera o risco de miocardite por ela induzida.
• Importante ressaltar que os indivíduos infectados pelo Sars-Cov2 têm risco aumentado para outras condições cardiovasculares que não só aquelas descritas como eventos adversos da vacinação (trombose e miocardite ou miopericardite). Para cada 1.000 pessoas com infecção por COVID-19 houve um excesso de: 45 casos de qualquer evento cardiovascular, 23 casos de eventos cardiovasculares maiores (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral e mortalidade por todas as causas), 20 casos de arritmias e 11 casos de fibrilação atrial, 12 casos de insuficiência cardíaca, 10 casos de evento tromboembólicos, e 1,2 casos de miocardite ou pericardite.
• Outra análise estatística propôs que, para cada um milhão de homens entre 12 e 29 anos que recebem uma segunda dose de vacina de RNAm, podem ser evitados 11.000 casos de COVID-19, 560 hospitalizações, 138 internações em UTI, e 6 mortes, em comparação com 39 a 47 casos esperados de miocardite nesta mesma população.
• Mesmo numa fase de escalada da variante Ômicron, quando novos questionamentos podem surgir sobre os riscos versus benefícios da vacinação em adolescentes, uma série de estudos recentemente concluíram que a vacinação com RNAm (particularmente BNT162b2/Pfizer), especialmente quando reforçada com uma terceira dose, permanece altamente eficaz contra formas graves da COVID-19 grave, incluindo morte.
• A suspeita de miocardite ou miopericardite deve ser considerada em pacientes vacinados que apresentem sintomas de dor ou desconforto torácico, dispneia ou taquipneia, fadiga, palpitações, síncope, inapetência, letargia. Esses indivíduos devem ser submetidos a eletrocardiograma, ecocardiograma, dosagem de troponina e ressonância nuclear magnética e nos quais se excluiu a suspeita de outra causa. Em quase todos, o tratamento foi conservador. Além dos cuidados gerais, a maioria dos pacientes recebeu ibuprofeno, alguns receberam corticoesteróides e uma minoria corticóide e imunoglobulina.

A diretriz também fala sobre o risco de trombose induzida por vacina. Lá vai o resumão do que há de mais importante neste campo:

Trombose com trombocitopenia induzida por vacina (VITT)

• A VITT é uma síndrome pró-trombótica associada, principalmente, às vacinas que utilizam vetores de adenovírus: ChAdOx1 nCoV-19 (AstraZeneca, Universidade de Oxford) e Ad26.COV2.S (Janssen; Johnson & Johnson).
• A incidência real de VITT é desconhecida, a maioria dos registros são séries de casos, mas as evidências apontam, na totalidade, para uma complicação rara. O sistema de vigilância norte-americano (VAERS) identificou uma incidência geral de 3,8 por milhão (aproximadamente 1 em 263.000) em indivíduos vacinados com Ad26.COV2.S, e 9 a 10,6 casos e por milhão de doses para mulheres de 30 a 49 anos.
• Os fatores de risco para VITT são desconhecidos. Mulheres, presença de obesidade, e idade entre 30 e 50 anos foram identificados como a população mais suscetível.
• A fisiopatologia envolve uma resposta imune anormal às vacinas, com a produção de anticorpos que se ligam ao fator 4 das plaquetas (PF4) circulante, formando complexos antígeno-anticorpo capazes de se ligar às plaquetas e ativá-las.
• A trombose é a característica presente à apresentação clínica na maioria dos casos relatados mas pode ocorrer plaquetopenia isolada. A trombose da veia cerebral (TVC) é uma das formas mais comuns, e ao mesmo tempo graves, de acometimento descritas.
• O prognóstico depende do território acometido, mas a mortalidade descrita nos EUA foi de 0,57 mortes por milhão de doses de Ad26.COV2.S, e de 1,8 a 1,9 mortes por milhão de doses em mulheres de 30 a 49 anos. Comparativamente, a taxa de mortalidade global por COVID-19 é de 1 a 2%. A incidência de trombose chega a 8% de todos os pacientes hospitalizados com COVID-19, e até 23% em indivíduos em unidades de terapia intensiva. Ainda sobre a TVC, também há evidências de que a incidência desta complicação em pacientes hospitalizados com COVID-19 foi de 207 casos por milhão de casos, muito inferior à incidência de casos induzidos por vacina (0,9 a 3,8 por milhão).
• Por isso, o consenso entre especialistas é de que os benefícios da vacinação superam os riscos potenciais de efeitos colaterais raros da vacina, como VITT.
• O tratamento para os casos de VITT deve ser feito com anticoagulação plena (preferência DOAC) e imunoglobulina.
• Uma história prévia de tromboembolismo venoso (TEV), ou predisposição para TEV, não é uma contraindicação à vacinação com qualquer tipo de vacina.
• Para indivíduos que receberam uma primeira dose da vacina da Astrazeneca e não desenvolveram VITT, a recomendação é completar o esquema vacinal com duas doses. Não há evidências de que a segunda dose, ou mesmo o reforço (boost), aumente o risco de complicações trombóticas.
• Para indivíduos que tiveram VITT com uma vacina de vetor de adenovírus, recomenda-se fazer a transição do esquema vacinal (Pfizer ou Coronavac)

Conclusões

As vacinas contra COVID-19 são seguras e seus benefícios superam em larga escala os riscos de efeitos adversos relacionadas. Os principais efeitos adversos cardiovasculares associadas a estas vacinas são a VITT e a miocardite associada à vacina.

Miocardite associada à vacina permanece um evento adverso raro, embora a incidência entre adolescentes do sexo masculino possa exceder a incidência de miocardite associada à COVID-19 na mesma parcela da população.

No entanto, como o curso clínico da miocardite associada à vacina é geralmente leve e autolimitada, mesmo entre os adolescentes do sexo masculino, a totalidade do efeito protetor da vacinação contra COVID, particularmente na prevenção de COVID grave, hospitalização, Síndrome inflamatória multissistêmica, e morte, continua a exceder claramente o risco de miocardite.

A SBC divulgou no seu Twitter um ótimo infográfico resumindo os principais pontos da nova diretriz:

Nota do editor (Eduardo Lapa): gostaria de parabenizar o nosso colaborador Humberto Graner, autor deste texto, por ter sido um dos autores da nova diretriz da SBC. Nos sentimos sempre honrados por termos vários autores de diretrizes em nosso quadro de colaboradores.

REFERÊNCIA

1. Moreira HG, Oliveira Júnior MT, Valdigem BP, Martins CN, Polanczyk CA. Posicionamento sobre Segurança Cardiovascular das Vacinas contra COVID-19 - 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; [online].ahead print,